Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Нови диагностични и лечебни практики в Клиника по кардиология на НКБ-София през последните 15 години

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Елина Трендафилова, д-р Александър Александров, д-р Милко Стоянов, проф. д-р Нина Гочева
Клиника по кардиология, МБАЛ "НКБ" ЕАД, гр. София


През 1968 г. към Клиниката по кардиология е открито първото отделение по спе­ш­на кар­ди­о­логия (интензивно кардио­ло­­гично отделение) в България, в което е осъществена за първи път фибринолиза при остър миокарден инфаркт. Интервенционалното лечение на острия миокарден инфаркт е осъществено също за първи път в България от кардиолозите–интервенционалисти. През последните 15 години честотата на лечение чрез интервенционални методи се прилага при над 96% от пациентите, постъпили в клиниката с остър миокарден инфаркт, а смъртността е под 5% и е сравнима със световните показатели на големите кардиологични центрове. Лечебните практики непрекъснато се усъвършенстват чрез приложение на подпомагащи сърдечната дейност устройства (интрааортна балонна помпа), на спонтанна или апаратна артериовенозна хемофилтрация/хемодиафилтрация, неинвазивна и инвазивна механична вентилация. Натрупан е достатъчно голям опит в областта на хемодинамичното мониториране, чрез което се преодолява вероятността за възникване на сърдечна недостатъчност. Особено голяма е ползата от прилагането на тези нови техники при възрастни пациенти с остър коронарен синдром, с прилагането на които се постига намаление на смъртността повече от два пъти при тази особено уязвима популация.


В областта на диагностиката и лечението на остро настъпващи ритъмни и проводни нарушения постиженията на кардиолозите от отделението по спешна кардиология са наистина впечатляващи. За първи път в България и някои европейски страни се прилага спешно или планово електрошоково лечение на ритъмните нарушения с апаратура с бифазни импулси, което днес е вече стандарт и напълно измества лечението с монофазни импулси. Важ­но е да се подчертае, че водеща роля за разработването на тази технология не само в нашата страна, но и в света, имат ексклузивно лекарите от отделението по спешна кардиология, съвместно с изследователи от БАН. Рутинно се прилага трансезофагеална електрокардиография за по-точно диагностициране на ритъмните нарушения, както и временната трансезофагеална стимулация като мост към венозната временна стимулация при критично болни пациенти. Използват се няколко протокола за трансторакална кардиоверсия, включително инвидуализиран протокол, чието приложение води до минимизиране възникването на възможни усложнения от процедурата, като едновременно се повишава ефективността и безопасността ù.


През последните години бяха създадени нови протоколи за интер­вен­ционално лечение на високорискови пациенти с белодробен ем­бо­ли­зъм. Рутинно е приложението на системна или локална фибинолиза и катетърна тромбфрагментация и аспирация с отлични клинични резултати (значимо намаление на смъртността) и скъсен болничен престой.
Стандартите в лечението на сърдечната недостатъчност, които се прилагат в отделението по спешна кардиология, са значително променени през последните десет години. Принципът е, че правилната диагноза е в основата на навременното и адекватно лечение. Постигането на хемодинамична стабилизация е основата на терапевтичния успех, базирайки се на специфична медикаментозна комбинация, както и прилагането на устройства за неинвазивна и инвазивна механична вентилация. Постигането на максимална деконгестия вече е практика и се постига при почти 100% от пациентите, което резултира в значително намаление на смъртността и рехоспитализациите при тази рискова група пациенти.


Една много важна функция на отделението е проследяването и наблюдението на пациенти след сложни интервенционални процедури, след­ва­йки индивидуални протоколи (интер­вен­ционално затваряне на меж­ду­предсърден дефект, балонна митрална валвулопластика, сложни интервенционални коронарни про­це­­дури, високорискови аблации на тежки сърдечни аритмии, интервенционално лечение на аортни дисекации, аблации при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия). Ранното откриване и своевременно лечение на възникнали постпроцедурни усложнения осигурява постигане на положителни резултати и намалява морбидността.


Отделението по инвазивна кардиология, което е основано преди повече от 65 години, е най-бързо развиващата се в технологичен аспект, структурна единица в НКБ. Приносът на Клиниката по кардиология в областта на валвулопластиката води началото си от 1993 г., когато за първи път е осъществена пулмонална балонна валвулопластика в България и първата валвулопластика върху ревматично променена митрална клапа – през 1994 г. От историческа гледна точка първата успешна транскатетърна балонна валвулопластика е осъществена през 1982 г. от Джийн Кан, при пациент с вродена пулмонална стеноза. Този успех поставя началото на разширяване на терапевтичния обхват при състояния като митрална и аортна стеноза. Опитът и познанията, натрупани през тези години, когато ревматизмът е водещ в етиологията на клапните болести, превръща болницата във водещ център за диагностика и лечение на пациентите. Важно е да се подчертае, че много специалисти, преминали през НКБ, са придобили своята квалификация именно в Отделението по инвазивна диагностика и лечение. Напредването и развитието на технологиите и методите, базирани върху перкутанните интервенции, до момента предоставят възможност на лекарите от отделението, както и на лекарите от Отделението по детска кардиология, да осъществяват рутинно интервенционална валвулопластика при пациентите със стенотични лезии. Бързото развитие в тази посока се наблюдава поради много по-прецизната диагностика на вродените сърдечни малформации не само при деца, но и при пациенти над 18-годишна възраст.


Основната цел, движеща ускореното въвеждане на транскатетърното лечение на клапните пороци, се базира върху два фактора – намаление на риска, свързан с инвазивния хирургичен подход, особено на този, асоцииран с кардиопулмонален байпас и медианна стернотомия, както и намалението на дългия възстановителен период. Отварят се вратите към други транскатетърни интервенционали подходи за лечение на симптомни аортни клапни стенози като т.нар. TAVI (транскатетърна имплантация на аортна клапа), както и на регургитационни лезии – въвеждане на MitraClip, специално за лечение на високостепенна митрална регургитация. Нашият опит показва безспорни непосредствени и дългосрочни положителни резултати при пациенти с пулмонална стеноза, лекувани чрез прилагане на балонната валвулопластика, което превръща метода на стъпка на първи избор. Перкутанната балонна валвулопластика е вече един от основните терапевтични подходи и в схемите на лечение на митралната стеноза. Позиционирането на технологията като успешен метод при тези пациенти е основано върху изключително благоприятните резултати, получени в Отделението по инвазивна кардиология. Считаме, че тази процедура остава важен етап в лечението на митралната стенотична клапна болест и е основна терапевтична възможност особено в случаи с хемодинамично напреднал порок. Нашето наблюдение на пациентите веднага и в отдалечено време след процедурата показва резултати, съвместими с тези на големите кардиологични европейски и американски центрове. На този етап оставаме скептични за ползата от приложението на балонната валвулопластика при пациенти с аортна стеноза и според нас методът е подходящ за приложение като „мост“ към дефинитивно лечение – TAVI или хирургическо клапно протезиране при определени индикации.
Благодарение на развитието в полето на интервенционалната кардиология, най-широко разпро­стра­неното лечение в момента е перкутанната коронарна ангиопластика (ПТКА) при пациенти с обструк­тивна коронарна артериална болест. Въпреки значими постижения през последното десетилетие в научната и технологична област на коронарните интервенции, все още са появяват сериозни предизвикателства при прилагането на този вид лечение, особено при възрастни пациенти. Сериозен проблем за осъществяване на успешна коронарна ангиопластика, съобразно нашата и международната практика, е наличието на различна по степен калциноза на мястото на критични стенотични лезии. Тези лезии създават затруднения за успешното им катетърно преодоляване, поради това че те са силно резистентни на балонна ангиопластика. Имплантацията на стентове в зони с наличие на тежко калцирани стенози крие повишен риск от дисекация или перфорация на коронарните съдове, както и от по-голяма вероятност за т.нар. „малпозиция" или незадоволително експандиране на стента.
Във връзка с наблюдаваните труд­ности за интервенционално лечение на калцираните лезии бяха разработени различни методи, определени като коронарна атеректомия. Най-разпространен от тези методи е ротационната атеректомия или ротаблация – метод, използван в клиничната практика при 1 до 3% от пациентите с индикации за интервенционално лечение. За първи път ротаблацията е представена като възможен метод за лечение на коронарната стенотична болест през 1988 г. Използва се специална елипсовидна режеща глава, която се върти около оста си с между 140 000 и 180 000 оборота в минута. Режещата глава има диамантно покритие, което ù придава здравина и острота. Въртейки се, диамантната глава избутва от пътя си меки и еластични тъкани. По този начин артерията се предпазва от нежелани поражения. Единствено твърди и нееластични тъкани като калциевите отлагания остават на пътя на катетъра и се дезинтегрират от въртящата се глава.
Отделението по инвазивна кардиология е пионер във въвеждането на ротаблацията в България. Ежегодно в инвазивната лаборатория се осъществяват 30-40 процедури. Екипът беше обучен от един от пионерите в света проф. Ги Хендрикс от OLV Centrum, Аалст, Белгия. В ръцете на опитен оператор, методът на ротационна атеректомия може да бъде изключително полезен, оптимизирайки максимално краткосрочните и дългосрочни резултати от коронарната интервенция върху атеросклеротични лезии с изразена калциноза. Очаквано, нашите резултати потвърждават появата на незначимо малък брой усложнения.
Хроничните оклузии на коронарните артерии се дефинират от Европейския клуб по хронични оклузии като ситуация, при която се наблюдава напълно преустановяване на антеградния кръвоток в засегнатата артерия, с давност не по-малка от три месеца. Честотата на хроничните оклузии варира около 30% при болни с исхемична болест на сърцето без предходна оперативна реваскуларизация, докато при вече оперирани с аорто-коронарен байпас болни, хроничните оклузии са с честота над 89%. Модерното интервенционално лечение на хроничните оклузии предлага голям арсенал от възможности (специфични материали и техники), с които се постига успешна реканализация, дори и при пациенти с комплексни лезии в над 90% от случаите. От практическа гледна точка, възможните опции за постигане на успешна реваскуларизация в случаи на хронични оклузии не водят до по-голяма честота на пери- и пост­оперативни усложнения. Нашите данни по отношение настъпването на неблагоприятен изход не се различават от тези, получени в големите европейски центрове. Във връзка с успешните резултати, които наблюдаваме, можем да направим заключение, че перкутанните коронарни интервенции на хронични оклузии е предпочитана алтернатива пред други техники на реваскуларизации. До още по-голям напредък в лечението на тези оклузии допринесе нов метод на ретрограден достъп, с което успеваемостта на процедурата е 87-90%. Благодарение на дългия опит и приемственост в Клиниката по кардиология – НКБ, и дългогодишното сътрудничество с експерти от чужбина, днес в лабораторията за инвазивна диагностика и лечение се извършват процедури с все по-високо ниво на сложност.
Сърдечната електрофизиология представлява дял от кардиологията, която се занимава с изучаването на ритъмните нарушения на сърцето. Изучаването ù не е суха материя, пълна само с факти и цифри, а по-скоро динамично развиващ се дял от науката, в който се изработват и тестват различни идеи, намерения и теории. Понастоящем инвазивната електрофизиология в НКБ включва редица диагностични, терапевтични и стимулационни техники, базирани основно на принципа на сърдечно катетеризиране, използващо техники основани на историческите похвати създадени от Werner Forssmann. Инвазивната електрофизиология в България води началото си от 1986 г., когато за първи път в България се осъществява извършването на електрофизиологични изследвания именно в Националната кардиологична болница (НКБ) под ръководството на проф. д-р Георги Урумов. Отново в НКБ е извършена за първи път в България аблация с прав ток и високочестотна (радиофреквентна) аблация през месец юни 1993 г. под ръководството на проф. Ги Фонтен от Франция и проф. д-р Тихомир Даскалов при пациенти със сърдечни аритмии. Постепенно обемът на работа на първата електрофизиологична лабораторния в страната се увеличава и надхвърля 350-400 аблации годишно. През 2006 г. е закупена нова електрофизиологична апаратура, даваща възможност за картографиране на сърдечните кухини, което е от особена важност при лечението на по-сложни аритмии, включително и на предсърдното мъждене. През 2012 г. тази апаратура е подменена с такава, която позволява интeгриране на образи от неинвазивни изследвания на сърцето – компютърна томография или магнитен резонанс на сърцето с контрастно усилване. Това осигурява по детайлно и точно изобразяване на сърдечните кухини и структури. Тези иновации позволяват да се подобрят значително резултатите от лечение, като ги правят сравними с резултатите на водещи европейски и световни центрове. Усложненията също са сведени до минимум и не надвишават процентно честотата им, цитирана от електрофизиологични лаборатории в Европа и Америка.
Едни от най-значимите постижения и иновации на Отделението по електрофизиология в НКБ е въвеждането в рутинната практика на аблацията на предсърдното мъждене, отначало извършвана по метода на широка циркумферентна левопредсърдна аблация, а в последствие чрез електрическа изолация на всички белодробни вени. От особена важност трябва да се отбележи, че за първи път в България аблация на тази сложна аритмии, свързваща се с висок исхемичен и хеморагичен риск, започва да се извършва на фона на непрекъснат прием на орален антикоагулант. Това значително довежда до редукция на риска от исхемия и кървене, и сигнификантно скъсява болничния престой.
Първата катетърна аблация на пациент с предсърдно мъждене е извършена през 2006 г. в Отделението по електрофизиология на НКБ с главен оператор проф. Чавдар Шалганов. Анализирани са критично предпроцедурното използване на антиаритмични медикаменти, както и влиянието на индивидуалния операторски опит върху абсолютния брой и относителния дял на интрапроцедурните усложнения. Представените данни могат да служат като база за сравнение със съвременния опит, който вече е много по-голям. През 2014 г. за първи път се въвежда интегрирания подход за катетърна аблация на пациенти с предсърдно мъждене чрез постигането на пълна електрическа изолация на всички белодробни вени. Този метод има съществени преимущества по отношение на увеличения непосредствен и дългосрочен успех, намаляването на усложненията, възможността да се постигне и докаже електрическа изолация, независимо от подлежащия предсърден ритъм. Понастоящем това е техниката, препоръчвана от световни експертни консенсуси, прилагана масово по цял свят.
От 2017 г. в НКБ за първи път се въвежда рутинната практика за извършването на катетърни аблации на прости и сложни аритмии на фона на непрекъснат прием на орални антикоагуланти. Това е в унисон с публикуваните световни препоръки и данните от проведените немного и не големи клинични проучвания в тази сфера. Година по-късно авторски колектив от НКБ публикува първата група пациенти в България с извършени аблации на фона на непрекъснат прием на антикоагуланти. Доказва се, че това е възможно без опасност от възникване на по-голям процент хеморагични усложнения, но при значително по-малко лабораторните изследвания, избягване на парентералната актикоагулация и значително скъсяване на болничния престой. На базата на данните от тези проведени проучвания понастоящем в НКБ рутинно се извършват аблации на фона на непрекъснато лечение с антикоагуланти при почти всички пациенти. През 2020 г. Шалганов и сътр. публикуват серия от пациенти, при които се анализира площта на лявото предсърдие и сегментите му, оценена чрез високоплътностен ендокарден мепинг при пациенти с пристъпно предсърдно мъждене и са сравнени с ехографски установената левопредсърдна дилатация чрез общата и абнормна площ в лявото предсърдие. В последствие е определена връзката на нисковолтажните зони в лявото предсърдие с честотата на рецидиви от предсърдно мъждене след проведена първа аблация. Установява се, че зони с нисък ендомиокарден волтаж <0.5 mV се откриват повсеместно с високоплътностен мепинг при пациенти с пристъпно предсърдно мъждене, независимо дали има дилатация на лявото предсърдие. Само при пациенти с левопредсърдна дилатация обаче се установяват измерими цикатрисиални полета. Общата абнормна площ корелира умерено със степента на дилатацията на лявото предсърдие, оценена ехокардиографски. Анализирана е и честотата на рецидивите на предсърдно мъждене след проведена катетърна електрическа изолация на всички белодробни вени за 15-месечен период на проследяване. Тя е от порядъка на 25% и зависи в най-голяма степен от възникването на рецидиви по време на заслепения период и от степента на левопредсърдна дилатация. До настоящия момент в НКБ са проведени около 400-450 броя катетърни аблации на пациенти с всякакъв вид предсърдно мъждене съобразно европейските критерии.
Не на последно място трябва да се спомене и факта, че в Отделението по електрофизиология на НКБ са проведени първите в България катетърни аблации на камерни тахикардии при пациенти със структурно сърдечно заболяване, паралелно с извършване и разширяване обема на тези процедури при пациенти с идиопатични камерни аритмии. За първи път в България е проведена аблация на камерна тахикардия при пациент с аритмогенна деснокамерна дисплазия при пациент с дилатативна кардиомиопатия и рядко срещащ се вид камерна тахикардия с участието на двете проводни бедра т.нар. „bundle branch reentry” камерна тахикардия 12 и при постинфарктна камерна тахикардия. През 2019 г. Шалганов и Стоянов от НКБ публикуват първото в страната проучване на катетърна аблация при пациенти с рецидивираща камерна тахикардия след преживян долен миокарден инфаркт и оформена левокамерна аневризма. Проучването доказва, че радиофреквентната аблация на постинфарктна камерна тахикардия е с много добри краткосрочни и средносрочни резултати. Тази манипулация значително намалява рецидивите на камерни аритмии при тези болни. Понастоящем в НКБ са извършени около 40 броя подобни аблации при пациенти с придружаващо структурно сърдечно заболяване.
Радиофреквентната катетърна аб­ла­ция е авангарден метод за лечение на ритъмните нарушения на сърцето, свързан с голяма ефективност, подобрено качество на живот на пациентите за сметка на малко усложнения. Този метод се нарежда редом с останалите немедикаментозни методи за лечение на аритмиите, като имплантация на автоматични кардиовертер-дефибрилатори, на ресинхронизиращи устройства и други, които все повече и повече навлизат в ежедневната клинична практика, и които трябва да се имат предвид при лечението на пациентите със сърдечносъдови заболявания.
Едни от най-значимите постижения и иновации на Отделението по електрофизиология в НКБ е въве­ждането в рутинната практика на аблацията на предсърдното мъж­дене, отначало извършвана по метода на широка циркумферентна ле­вопредсърдна аблация, а в после­дствие чрез електрическа изолация на всички белодробни вени. Трябва да се отбележи, че за първи път в България аблация на тази сложна аритмии, свързваща се с висок исхемичен и хеморагичен риск, започва да се извършва на фона на непрекъснат прием на орален антикоагулант. Това значително довежда до редукция на риска от исхемия и кървене, и сигнификантно скъсява болничния престой.
На базата на данните от тези проведени проучвания понастоящем в НКБ рутинно се извършват аблации на фона на не спряно лечение с антикоагуланти при почти всички пациенти. През 2020 г. проф. Шалганов и сътр. публикуват серия от пациенти, при които се анализира площта на лявото предсърдие и сегментите му оценена чрез високоплътностен ендокарден мепинг при пациенти с пристъпно предсърдно мъждене и са сравнени с ехографски установената левопредсърдна дилатация (общата и абнормна площ в лявото предсърдие). Впоследствие е определена връзката на нисковолтажните зони в лявото предсърдие с чес­то­тата на рецидиви от предсър­дно мъждене след проведена първа аблация. Установява се, че зони с нисък ендомиокарден волтаж <0.5 mV се откриват повсеместно с високо­плътностен мепинг при пациенти с пристъпно предсърдно мъждене, независимо дали има дилатация на лявото предсърдие.
Екипът на отделението по инвазивна електрофизиология и в момента е авангард в областта на лечение на ритъмните нарушения на сърцето в България, свързан с голяма ефективност, подобрено качество на живот на пациентите за сметка на малко усложнения. Използваните електрофизиологични техники се нареждат редом с останалите немедикаментозни методи за лечение на аритмиите, като имплантация на автоматични кардиовертер-дефибрилатори, на ресинхронизиращи устройства и други, които все повече и повече навлизат в ежедневната клинична практика, и които трябва да се имат предвид при лечението на пациентите със сърдечно-съдови заболявания. n