Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Психиатрията през XXI век. Реалности и очаквания

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Георги Попов1, доц. д-р Райна Мандова1,2
1 МУ-Варна 2 Медицински център „Медикал Плюс”, Варна


През първите две десетилетия на XXI век психиатрията надграждаше това, което оби­­чайно се приема за стожери в ней­ното формиране като теория и практика. В най-синтезиран вид това са класическата психиатрия на Крепелин, Блойлер и Ясперс (фокусирана клинично върху големите разстройства – шизофрения и маниакално-депресивна психоза); психиатрията на подсъзнателното на Фройд и Юнг (фокусирана клинично върху неврозите и личностовите разстройства), която навремето си предизвика своеобразна културна ре­­волюция; екзистенциално-фено­ме­но­логичната психиатрия (фокусира­на върху дълбочинен анализ на су­­­бе­к­тивните преживявания в кон­­текста на терапевтичния алианс терапевт–пациент; когнитивно-поведенческите науки (фокусирани върху обяснителни модели и терапевтични схеми); и разбира се, невронаучната психиатрия, която изследва биологичните механизми на психичните разстройства на молекулярни, генетични и по-високи структурно-йерар­хични мозъчни равнища.

Към днешен ден проблемът за ети­о­логията на психичните разстрой­ства остава открит. Известно е, че невробиологията, неврохимията, молекулярната генетика и всичко друго, което включваме в термина невронауки, притежават ключа за разбирането на причините на психичните разстройства. В същото време обаче съществуват достатъчно данни за ролята на културалните, социалните и психологичните фактори в етиологията на психиатричните болести. При такава многофакторност на етиологията кой обяснителен модел трябва да бъде възприет – редукционисткият (който е силно критикуван) или високо-йерархичният, който от една страна обединява всички фактори, а от друга страна отчита връзките и йерархията помежду им? Отговорът на този въпрос предстои.

Всичко резюмирано по-горе е залегнало в една или друга степен в различните теоретични, диагностични и терапевтични доктрини, наследени под една или друга форма през последните две десетилетия. Тези т.нар. доктрини ще бъдат представени кратко и фрагментирано с идеята да се изгради в най-едри щрихи пъзелът на сега съществуващото, а оттам и на очакваното в психиатричната наука и практика.

Психиатрията и предизвикателствата на XXI век
Как биологичното ражда психологичното или как мозъкът ражда психиката?
Това е фундаментален проблем за невронауките и психиатрията, който очаква своето решаване през XXI век. Проблемът психика–тяло има безкрайно много аспекти, включително за всички медицински специалности, но сега ще ги сведем до два. Единият въпрос е базисен: Как работата на мозъка ражда мислите, чувствата, емоциите и т.н.?

Отговорът на този въпрос ще ни изясни важни страни на етиопатогенезата на психичните разстройства и на механизмите за тяхното повлияване. Освен това отговорът на този въпрос ще хвърли светлина и върху създаването на изкуствения интелект, което се очаква да се случи през този век и което коренно ще промени живота на обществата. Така проблемът придобива философски и етични измерения.

Вторият аспект на проблема психика-тяло (мозък) е прагматичен: кое лечение е по-добро – биологичното (лекарствата) или психологичното (психотерапията). Историята на тези два терапевтични подхода е достатъчно дълга и наситена с научни събития и прагматичен опит, за да се установи, че дихотомията между тях е крайно нежелателна, защото означава човек да функционира само с една ръка. „Висшият пилотаж” в лечението на пациента изисква съчетаването и на двата терапевтични подхода[1]. Това е едно несъмнено предизвикателство за българската психиатрична традиция.

Проблемът за нормалността и психичното здраве
Нормите и правилата в обществото са разположени върху оста либерализъм–консерватизъм, които са в твърде поляризирани отношения през последните десетина години. В контекста на психичното здраве обаче нормалността би трябвало да се разположи върху оста стабилност–нестабилност, при кое­то се оказва, че оптималната нор­мал­ност не се отъждествява с абсолютната стабилност, а би трябвало леко да клони към нестабилността, защото това е гаранция за активност, развитие и творчески импулс. По-точната терминология на това динамично състояние е дозирана нестабилност, чиято дефиниция включва такова състояние на системата стабилност–нестабилност, което осигурява баланса между положителната и отрицателната обратна връзка, така че стабилността и равновесието, от една страна, и нестабилността и дисбалансът, от друга страна, се оказват в оптимални съотношения, гарантиращи едновременно адаптацията и развитието[3,4].

Диагностичният проблем в психиатрията
Описанията на абнормните или разстроени преживявания и прояви (сензорни, когнитивни, волеви, емоционални и поведенчески феномени) са основата на психиатрията като наука и като прагматична терапевтична дисциплина. Ние често се отнасяме към тези нива като към фенотипни (защото са директно видими и наблюдаеми феномени, в контраст с генотипните или ендофенотипни нива) или като феноменални (принадлежащи към това, което се проявява или е дадено в съзнателните преживявания). На това ниво ние очертаваме симптомите и обединяваме тези фенотипи в класове или измерения съответни на диагностични категории. Благодарение на това, че психиатричното описание има властта да заключава кои симптоми съществуват или са водещи, за да бъдат център на вниманието, то фактически диктува целите на изследователската активност и влияе на терапиите, които се разработват и предлагат на пациентите. Тъй като липсват биологични маркери и описанието има критично значение за формиране на психиатричната диагноза, основният източник за развитие на умения в тази насока се възлага на феноменологията.

В последните 120 год. регистърът на диагнозите в психиатрията непрекъснато се е променял количествено, като в последната редакция на американския диагностичен наръчник DSM-5 (2013) броят на разглежданите диагнози е нараснал над петстотин. Това е впечатляващо само по себе си, но не е случайно. От 70-80-те год. на ХХ век беше изоставена идеята за етиологичната диагноза, която е обичайна за медицината изобщо, и беше заместена със синдромологичната описателна диагноза, която позволи роенето на болестите. Валидността на психи­атричната диагноза стана проблематична. Например, трима психиатри, които поотделно оценяват конкретен пациент биха се съгласили с голяма степен на вероятност, че той има тревожно разстройство, но когато трябва да определят вида на тревожното разстройство, т.е. конкретната диагноза (агорафобия, паническо разстройство, социална фобия и т.н.) те обикновено се разминават в преценките си. Освен това лечението на въпросните диагнози е практически едно и също, което също поставя под въпрос съществуването на диагностични различия.

XXI век започна като век на емоционална патология, подпрагови симптоми и смесени емоционални състояния между депресия и мания[5]. Ако последните две десетилетия на ХХ век беше времето на периодичната депресия, първите две десетилетия на XXI век е времето на биполярното разстройство. Става дума за доста значима преоценка по отношение честотата и разпознаваемостта на депресията и манията поради нерядкото им съвместно съществуване и цялостна преоценка на терапевтичния подход. От друга страна, подпраговата патология (с нейните „ефекти на пеперудата”), проследена в много проучвания (проспективни), се оказа сериозно предизвикателство за съвременната психиатрия като диагностика и лечение.

Терапевтичният проблем
От началото на ХХ век психоте­рапията навлиза в лечението на неврозите, а през втората половина на века, след създаването на психо­фармака, медикаментите стават терапевтичен фактор спрямо целия спектър на психиатричните разстройства. По този начин психиатрията се изравни с останалите медицински специалности. Към днешен ден психиатричната фармакопея е изключително богата и изборът на подходящ медикамент е цяло изкуство. Постиженията на психофармакологията през първите две десетилетия на ХХІ век се отнасят основно до синтезирането на нови молекули в проблемни области на терапията, като например повлияването на негативната симптоматика при шизофрения и лечението на депресията при биполярното разстройство.

Психофармаколечението заслужава специално внимание по няколко основни причини. Първо и основно, това не е етиологично лечение, защото то не премахва болестта като унищожава нейния причинител, а премахва само симптомите на болестта, т.е. нейните външни прояви. Поради това пациентите трябва да приемат лекарства и когато са без симптоми, защото рискът от тяхната поява е доказано висок, поради това че причината не е премахната. Дълговременният прием на медикаменти (често пожизнено) усложнява проблема с техните странични действия. Въпреки усилията в тази насока на науката и индустрията няма синтезиран психофармакологичен агент без нежелани странични действия.

По отношение на телесното здраве особен проблем представляват нежеланите странични действия на антипсихотиците, а по отношение на сътрудничеството в лечението често възникват проблеми с антидепресантите, предписвани при тревожни разстройства и тревожни депресии. В тези случаи непоносимостта към страничните действия, която се форсира от тревожността, води до честа смяна на антидепресанти и нарушен терапевтичен процес.

Психотерапията, провеждана от квалифицирани професионалисти мо­же да бъде изключително ефективно лечение, защото може да бъде насочена към етиологичния фактор (психотравми и т.н.), както и към коригиране на погрешни поведенчески модели за справяне. Комбинацията на биологична терапия (медикаменти) с психотерапия е „висшия пилотаж” за всеки клиничен психиатър и трябва да бъде достатъчно застъпена в тренингите на специализиращите психиатри. По отношение специално на психофармакотерапията промените, които биха могли да се очакват през следващите десетилетия ще дойдат чрез молекулярната генетика, неврохимията и нелинейните науки.

Нелинейна психиатрия
Съществуват две ключови и взаимно свързани понятия и те са „комплексност” и „нелинейност”. В голяма степен те се припокриват. Комплексността е тип динамично поведение, при което голям брой независими фактори си взаимодействат едновременно и непрекъснато, като спонтанно се организират и реорганизират във все по-сложни модели в хода на времето. Самооргани­зацията е основна характеристика на комплексните системи[6,7]. Пример за комплексна система е човешкият мозък. За нелинейност говорим, когато промените на входа на системата могат да доведат до непредсказуеми промени на изхода. Например: малки промени на входа – грандиозни промени на изхода. Именно поради тази непредсказуемост на промените, които се наблюдават в живата и неживата природа, нелинейните динамики се наричат още хаотични. Метеорологът Е. Lorenz (1996) използва за описание на този тип динамики метафората „ефект на пеперудата”. Излитащата от Бразилия пеперуда би могла с махането на крилата си да причини торнадо в Тексас.

Както показват многобройни експериментални проучвания нелинейни (хаотични) динамики се откриват на всички структурно-функционални равнища на мозъка: от субклетъчно до психологично и психопатологично. От една страна, нелинейните динамики са гаранция за здраве във физиологията и водят до напълно различни модели от тези, които са базирани на хомеостазата и централизирания контрол. Хаотични характеристики имат динамиките на кръвната захар, сърдечния ритъм, електрическата активност на мозъка и т.н. Комплексността на мозъка (в смисъл на многоизмерност на промените) нараства от неонаталния период до зрелостта и после намалява със стареенето. При патологични състояния системите демонстрират по-ниски измерения на комплексност и хаос. Примери за това са големите психиатрични разстройства – шизофренията, биполярното разстройство и рекурентната депресия[9-11].

Тези заболявания се наричат от нелинейните науки „динамични болести”, защото същността им е заложена в тяхното развитие във времето и в основата им са залегнали нелинейни динамики, което поражда хаотично поведение, регистрирано както на микрониво (субклетъчно, клетъчно, невронални мрежи), така и на макрониво (симптоми и синдроми).
Нелинейността навлезе в психиатрията от фундаменталните науки (физика, математика) и тъй като се очаква да има водещо значение в научната мисъл на XXI век съществува голяма вероятност да промени основни парадигми в теорията и практиката на психиатричната наука през следващите десетилетия. n

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.