Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Рак на половия член: от трагична диагноза до лечимо заболяване

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Иван Янков Дечев, дм, Явор Иванов Дечев
Клиника по урология УМБАЛ “Св. Георги“ ЕАД, гр. Пловдив


Ракът на половия член (РПЧ) е трагична диагноза не само заради агресивната му биология: той допълнително угнетява болния с пряката си визуализация, загубата на потентност и страха от осакатяваща операция. Кожните карциноми на пениса (кожата на пениса съставлява почти 1% от общата кожна покривка на човешкото тяло) могат да се лекуват успешно ако са открити в ранен стадий, но практически всички болни имат забавяне на диагнозата и страхът и неудобството са водещи причини.

В наше проучване ние стратифицирахме мотивите за отлагане на диагнозата в две групи: от страна на пациента (неудобство от преглед на половите органи, страх от осакатяваща операция, самолечение) и от страна на лекаря (предхождащо лечение от дерматолог по клинична диагноза, погрешна първоначална диагноза от биопсията)[1-3]. Средно пациентите забавят първата визита с година (по наши данни 71.64%, средно 14±2.28 месеца) или рядко по-дълго. Когато това се случи, и лекар и пациент се срещат не с локализиран тумор, даващ шанс за органосъхраняваща хирургия, а с напреднало заболяване, изискващо осакатяващо лечение (Фиг. 1).

Фигура 1
Първичен тумор, локализиран на: а) glans penis; б) препуциум; в) 2/3 от тялото на пениса дистално (собствени наблюдения)


Статистическата „мода“ на РПЧ е в средна и напреднала възраст (между 50 и 70 години), но средно 22% от пациентите са на възраст под 40 год. Редица наши проучвания с безпощадна яснота показват нарастване на неговата тежест в клиничната практика[1,4,5]. През последното десетилетие на ХХ век се задълбочиха нашите познания относно патологията на РПЧ (хетерогенен тумор), както и неговата епидемиология и генетика, което доведе до публикуване на новата патологична класификация[6].

Рискови фактори
Съвременните разбирания за рисковите фактори при РПЧ са базирани на убедителни епидемиологични данни и нови научни доказателства. Прегледът на научните публикации в случай/контрола проучвания представят като сигнификантен рисков фактор (OR>10) фимозата и хроничните възпалителни състояния (като баланопостита и lichen scleroticus et atrophicus и неговата локализирана форма balanitis xerotica obliterans) поради по-честата им асоциация с Human Papillomavirus (HPV) инфекция и последваща малигнена клетъчна трансформация. Въпреки противоречивите данни за превантивната роля на циркумцизията за РПЧ, ние сме на мнение, че тя е оправдана и необходима за оперативно лечение на фимозата и хроничните възпалителни заболявания на препуциума, посочени по-горе. Хипотезата, че смегмата на мъжа е канцероген за пръв път е формулирана от Abraham L Wolbrast през 1932 г. и категорично опровергана от Reddy et Baruah през 1963 г. чрез изчерпателно изследване, неустановяващо специфични карциногенни компоненти.

И до днес обаче циркумцизията като раково превантивна мярка е продължаваща медицинска енигма. Независимо от факта, че глобално 20-25% от мъжете са обрязани неонатално поради религиозни, културни и медицински причини или по избор на родителите, обрязването като хирургична процедура за профилактика на РПЧ продължава да бъде спорна. Решителен аргумент в дискусията за ролята на неонаталната циркумцизия е фактическото отсъствие на РПЧ в популации с неонатална (заболяването е изключително рядко при евреи, които традиционно обрязват новороденото момче в края на първата седмица от живота) и ритуална циркумцизия.

Цитираните главни ползи от рутинната неонатална циркумцизия са по-скоро поддържането на добра лична хигиена, превенция на локални инфекции като баланопостити, редуциране на риска от фимоза, инфекции на уринарния тракт при новородените момчета и от сексуално трансмисивни заболявания при млади мъже, отколкото редуциране на риска от РПЧ. Ниската честота на РПЧ е най-често посочвана като причина за неоправдаване на неонаталната циркумцизия като раково профилактична мярка и този мит не може да бъде научно защитаван.

Формално и научно хипотезата за ролята на циркумцизията в профилактиката на РПЧ е отхвърлена още през 1966 г. от Fleiss и Hodges. При обрязаните мъже ракът обикновено се среща в областта на цикатрикса, който често след циркумцизията е фокус на туморно формиране. Вероятно цикатриксът след циркумцизия е по-малко резистентен към пенетрация на HPVs, което насочва вирусната ДНК към човешките клетки и стартира туморен растеж. Наличната информация подсказва, че разбирането за обрязаните мъже като рисков контингент за РПЧ (с равен или по-висок риск за HPV-свързаните лезии спрямо необрязаните) е първата крачка към профилактика на този карцином. Събраните множество данни убедително налагат становището, че циркумцизията не предпазва от РПЧ при мъжете и от цервикален карцином при партньорките.

РПЧ и цервикалният карцином са двете най-често срещани лезии, свързани с HPV урогенитална малигнизация. През 1974 г. zur Hausen et al. започват проучвания, довели до откриване на HPV – ДНК в цервикален карцином. Беше доказано, че специфичните вирусни гени Е6 и Е7 от генома на HPV-16 и HPV-18 са транс­формиращи гени, водещи до малигнизация на нормални човешки кератиноцити, когато са интегрирани с ДНК на клетката-гостоприемник. Активността им нараства, когато се експресират едновременно и техните продукти имат способността да инактивират и блокират генните продукти на тумор-супресорните гени – ендогенните клетъчни протеини р53 и рRb. При жените съществува сигурна, приблизително 100% корелация между инфекцията с онкогенни субтипове и развитие на цервикален карцином. HPV инфекциите с висок риск се асоциират с плоскоклетъчния карцином на пениса в 30-50% от случаите (както при карцинома на вулвата) и в 70-100% с пенилната интраепителиална неоплазия (вкл. Bowen`s disease, Erythroplasia of Queyrat, Bowenoid pa­pu­losis)[5,7,8].

Лечение на първичния тумор
През 1875 г. немският хирург Karl Thiersch (1822-1895) описва пенисампутацията. Освен клиничния преглед, нова модерна опция за определяне дълбочината на инфилтрация на първичния тумор (ПТ) е SPECT-CT, с помощта на който той може да бъде изобразен триизмерно. По-специално, в последните години беше демонстрирана онкологичната полза и качеството на живот на различните форми на пенис съхраняващата хирургия (ПСХ) – циркумцизия, широка локална ексцизия, комбинация от двете, лазер хирургия, със запазване формата и функцията на органа и елиминиране на психологичния срив от ампутацията. Литературните данни и нашият собствен опит показват честота на локални рецидиви след ПСХ около 33.43% срещу 12.19% за радикална хирургия (частична или тотална пенектомия, със или без емаскулинизация) – резултати в достатъчна степен благоприятни. Високият относителен дял на локални рецидиви до първата година (61.54%) и особено в периода между 1 и 8 месеца дават основание да се приеме, че наблюдението на пациентите при конкретна програма за проследяване в зависимост от локалната хирургия е задължителна. Локалните рецидиви след радикална хирургия на ПТ са по-редки, но се появяват значително по-рано. Клинични проучвания съобщават за ефективен локален туморен контрол в 89-100%, което е в унисон и с нашите резултати.

Като допълнение на класическите лечения, които обичайно включват някои форми на ампутация, днес има редица реконструктивни техники, които се прилагат успешно при подбрана популация от пациенти като заместване на епитела на glans penis посредством кожен трансплант или ексцизия на част от glans penis с реконструкция (Фиг. 2).
Изхождайки от безспорния факт, че мъжете на средна и зряла възраст могат да преживеят еректилна дисфункция след ЧПА и последващи продължителни психологични ефекти, в съображение влиза винаги постигане на приемлив резидуален пенис (възможност за уриниране в право положение и извършване на копулация) без това да компрометира онкологичните резултати. В наше съобщение при 55 пациенти (средна възраст 63.38 г., 81.82% над 50 год.), лекувани с ЧПА поради плоскоклетъчен пенилен карцином (инфилтративни и/или неинфилтративни тумори, ограничени на glans penis, но заемащи повече от 50% от повърхността ù), проследени в рамките на 30.35±8.69 месеца (медиана 35, обхват 1-312) се получиха следните благоприятни резултати:

Във функционален план 32.72% (18 пациенти) са имали удовлетворителен полов акт. Сексуалната функция е оценена по International Index of Erectile Function (IIEF-5).

В онкологичен план – общ брой рецидиви 12.73% (7 локални рецидиви; средно време на поява 8.25 месеца), обща наблюдавана преживяемост – 5- и 10-годишна (74%), и намаляваща до 37% след 15 години, по-добра преживяемост при пациенти на по-млада възраст (<60 г.)[1,9-19].

Фигура 2
а) частична пенис ампутация; б) частична пенис ампутация с елонгация на резидуалния пенис; в) частична пенис ампутация със задоволителен козметичен и функционален резултат; г) тотална пенектомия с емаскулизация (собствени наблюдения)

Лечение на регионалните лимфни възли
Историческите етапи от развитието на познанието за лимфната анатомия на пениса са свързани с класическите работи на Rouviere (1938) и Daseler et al. (1948). Лимфната дисекция остава лечение на избор за регионална терапия при РПЧ. Подходът към ингвиналните лимфни възли е синтезиран в схващането, че битката за контрол на РПЧ може да бъде спечелена или загубена на ниво ингвинални лимфни възли. Определяне на действителния статус на лимфните възли особено при пациенти с клинично негативни лимфни възли (cN0) остава и до днес трудна и не докрай решена задача. В литературата е дебело подчертано, че профилактичната, сравнена с терапевтичната лимфаденектомия, има терапевтично превъзходство (достоверна разлика в ранния и късен морбидитет и преживяемостта). Крайъгълен камък в подхода към лимфните възли при cN0 пациенти са представените различни хирургични техники за стадиране на лимфния статус – модифицираната и повърхностната стандартна ингвинална лимфна дисекция[1,20-23].
По-малко агресивен подход за доказване на окултни метастази е предложената през 1977 г. R. M. Cabanas концепция за “стражевия лимфен възел“ (SLN) като първо място за метастазиране на РПЧ и индикатор за лимфно разпространение при cN0. Високият процент фалшиво-негативни и противоречиви резултати и недоказаната полза от метода не доведоха до неговото общо прилагане[1,24].

През последните години е налице подновен интерес към прилагането на ексцизионната биопсия на SLN и усъвършенстване на методите за неговото по-сигурно идентифициране за диагностиката на окултни метастази. Такава е техниката за интраоперативно идентифициране и селективно (според индивидуалните анатомични възможности на лимфния дренаж) ексцизиране на SLN след перитуморно интрадермално инжектиране на Technetium-99m nanocolloid и използването на лимфосцинтиграфия и гама детекция.

През 1988 г. Catalona описва модифицираната ингвинална лимфна дисекция (МИЛД) като друга възможност за стадиране на лимфния статус при cN0. Тя редуцира много от неприятните усложнения на класичес­ката ингвинална лимфна дисекция чрез намаляване на анатомичните граници на дисекцията (латерален и долен край). С този подход се отстраняват повече лимфни възли в сравнение с биопсията на SLN, и МИЛД се отличава с нисък морбидитет и липса на смъртност. Нашите резултати показват безспорно, че профилактичната МИЛД е сигурен и надежден хирургичен метод за диагностика на окултни лимфни мета­стази, поради локализация на всички патологични лимфни възли (честота 33.33%) в границите на дисекцията и липсата на регионални рецидиви за среден период на проследяване 35.44 месеца[1,25,26].

Най-важният показател за успеха или неуспеха от приложеното лечение е общата наблюдава преживяемост[27-31]. Адекватното лечение съществено подобри прогнозата на заболяването – от трагична диагноза до категорично благоприятен изход. Глобалният поглед върху нашите успехи ни показа два успокояващи факта:

Локалният туморен стадий, статуса на лимфните възли и разпространението на лимфните метастази са силни и независими прогностични фактори за преживяемост.
Благоприятен изход в различни наши проучвания по отношение на 5-годишна преживяемост до 62.12%, на 10-годишна преживяемост до 54.39% и средно време на преживяване – 12.56 години.

Въвеждането на HPV ваксината при момичета преди започване на полов живот се очаква да резултира в намаляване на възможността за инфектиране с високорискови HPVs, а така също и превенция на рака на маточната шийка и РПЧ. Скрининг за разпознаване и лечение на HPV-свързаните лезии, развиващи се на пениса и шийката на матката, може понастоящем да се окаже най-сигурен подход за контролиране и на двата карцинома – пенилен и цервикален. 

книгопис:
Дечев И. Карцином на пениса – епидемиологични, диагностични и хирургични аспекти. Дисертация/Автореферат на дисертационен труд за присъждане на научно-образователна степен “Доктор“. МУ – Пловдив, 2005 г.
Дечев И, и сътр. Рак на половия член – оценка на периода на отлагане на диагнозата. Сборник научни трудове на СУБ – Пловдив, Том VII, Серия Г, ISSN 1311-9427, 2006, 146-151.
Dechev IY, et al. Penile cancer – surgical treatment of the primary tumor. Folia Medica 2001; 43(4): 46-50.
Dechev IY, et al. Epidemiology, diagnostic and therapeutic problems for carcinoma of the penis in the regions of Plovdiv, Pazardzhik and Smoljan between 1993 and 2002. Folia Medica 2005; 47(3&4): 33-39.
Pow-Sang MR, et al. Cancer of the penis. Cancer control 2002; 9(4): 305-314.
Moch H, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs—Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. European Urology 2016; 70(1): 93-105.
Дечев И, и сътр. Рискови фактори за рак на половия член. Андрология 2007; 16(2): 22-26.
Дечев И, и сътр. Човешки папиломни вируси и рак на половия член. Андрология 2007; 18(1): 17-24.
Dechev IY. Squamous cell carcinoma of the penis; case report. OMI Seminar “Urology“, Salzburg, Ausrtria, 2009, Case Library, Online Case Library. http://www.aaf-online.org.
Дечев И, и сътр. Органосъхраняващо хирургично лечение на пенискарцинома. Андрология 2003; 12(2): 5-9.
Дечев И, и сътр. Локални рецидиви след хирургия на рака на половия член – ретроспективен анализ на 65 случая. Сборник научни трудове на СУБ – Пловдив, Том VII, Серия Г, ISSN 1311-9427, 2006, 141-145.
Дечев И, и сътр. Хирургия при клинично инвазивен рак на половия член. Научни трудове на СУБ – Пловдив, Том XI, Серия Б, ISSN 1311-9192, 2008, 271-276.
Bachurska SY, Dechev IY et al. Sarcomatoid squamous cell carcinoma of the penis – a report of two cases. Folia Medica (Plovdiv) 2017; 59(1): 9-13.
Dechev IY, et al. Long-term results of radical penectomy in clinically invasive penile carcinoma – a monocentric institutional experience. 3rd Meeting of the EAU Section of Genito-Urinary Reconstructive Surgeons (ESGURS), 14-15 December 2012, Istambul, Turkey. [Abstract O16]: p.37 (http://esgurs.uroweb.org).
Dechev IY, et al. Oncological and functional results of 55 consecutive partial penectomies for carcinoma of the penis. Journal Marocain D’Urologie, № 29, suppl. 2013: 48-49.
Антонов П. Генитални тумори при мъжа – казуистика и разнообразие. Дисертация/Автореферат на дисертационен труд за присъждане на научна и образователна степен „Доктор“. МУ – Пловдив, 2017 г.
Ottenhof SR et al. Surgical and oncological outcomes in patients after vascularised flap reconstruction for locoregionally advanced penile cancer. European Urology Focus 2019; 5(5): 867-874.
de Vries HM, et al. Recent developments in penile cancer imaging. Curr Opin Urol 2019; 29(2):150-155.
Dechev IY. Carcinoma of the penis – epidemiological, diagnostic and surgical aspects. Folia Medica. 2007; 49(1&2):70-71.
Дечев И, и сътр. Прогностични фактори за нодална прогресия при карцином на пениса. Андрология 2003; 12(2): 10-12.
Дечев И, и сътр. Хирургична анатомия на лимфния дренаж на половия член. Андрология 2006; 15(3): 11-13.
Дечев И, и сътр. Морбидитет според хирургичния достъп за лимфаденектомия при рак на половия член. Сборник научни трудове на СУБ – Пловдив, Том VIII, Серия Г, ISSN 1311-9427, 2007, 192-197.
Дечев И. Неотложна ингвинална лимфаденектомия при пациент с рак на половия член и големи ингвинални лимфни метастази, съчетани с инфилтрация и разязвяване на надлежащата кожа. Андрология 2010; 19(2): 3-6.
Wever L. et al. Minimally invasive evaluation of the clinically negative inguinal node in penile cancer: Dynamic sentinel node biopsy. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations, 2020 (in press). https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2020.11.012.
Дечев И, и сътр. Сигурност и усложнения на модифицираната ингвинална лимфна дисекция при пациенти с рак на половия член и клинично непалпируеми ингвинални лимфни възли. Сборник научни трудове на СУБ – Пловдив, Том VIII, Серия Г, ISSN 1311-9427, 2007, 185-191.
Дечев И, и сътр. Усложнения след регионална лимфна дисекция при карцином на пениса. Андрология 2010; 19(3): 10-13.
Dechev I, et al. Overall survival in carcinoma of the penis – a monocentric institutional study. Journal of BUON 2007; 12(3): 377-382.
Дечев И, и сътр. Епидемиологични аспекти на карцинома на пениса в България. Урология 2006; 12(3): 79-84.
Дечев И. Още по въпроса за клиничната характеристика на рака на половия член. Обща медицина 2006; 8(4): 42-46.
Дечев И. Клинични аспекти на рака на половия член. MEDINFO 2009; 9(7): 23-26.
Penkov PY, Dechev IY. A predictive model for survival of patients with carcinoma of the penis – a multivariate survival analysis. ANZ Journal of Surgery 2008; 78 (Suppl. 1: A54, Abstract GS29P].