Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Ревматологични възпалителни и съединително-тъканни заболявания в условия на COVID-19 инфекция

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Л. Маринчев, дм
УМБАЛ „СОФИЯМЕД“, София


Какъв е рискът от заразяване с COVID-19 при болните с артрит и други автоимунни ревматологични болести?
Болните с ревматоиден артрит, лупус и други възпалител­ни и системни забо­лявания на съединителната тъкан са с повишен риск от инфекции в сравнение с общата популация, особено при активно ревматологично заболяване и коморбидност. Досега не е потвърдено, че болните от ревматологични заболявания са с повишен риск от COVID-19, но са необходими повече доказателства, за да се отговори категорично на този въпрос. Известните фактори, свързани с неблагоприятния изход от COVID-19 са възраст над 70 години, захарен диабет, белодробни болести, исхемична болест на сърце­то, артериална хипертония, бъб­речни заболявания. Болните с рев­ма­тологични заболявания са с повишен риск от инфекции по принцип, тъй като приемат имуносупресивни лекарства и този риск се засилва особено при едновременен прием на кортикостероиди в доза >5 mg дневно. Пациентите на имуносупресивна терапия могат да имат атипично протичане на COVID-19. Например болни, които приемат prednisolone може да нямат повишена температура, тези които са на лечение с interleukin-6 инхибитори (Tocilizumab), може да нямат повишен CRP. Британското дружество по ревматология е публикувало ръководство което се основава на ко-морбидност и използвани лекарства за оценка на това кои болни с артрит са с най-голям риск от COVID-19 и имат нужда да се лекуват активно, кои са с умерен риск и трябва да се изолират, и кои са с риск, който изисква социална дистанция.

Какво и как трябва да се промени в лечението на ревматологично болните при COVID-19?
Най-голямото предизвикателство при COVID-19 е, че асимтоматичните болни инкубират и разпространяват вируса.

Кортикостероидни инжекции
Данните от MERS, SARS и грип показват, че кортикостероидите (КС) могат да повишат заболеваемостта и смъртността. Също така, кортикостероидите имат страничен ефект върху COVID-19 инфекцията, тъй като намаляват клирънса на вируса. Има доказателства, че пациенти инфектирани с COVID-19 се влошават, в случай че са на кортикостероиди. Ревматолозите трябва да избягват използването на системни КС (освен ако това се налага), особено интрамускулни дългодействащи препарати (methyl­pre­dnisolone и triamcinolone), които водят до продължителна имуносуп­ресия, а също и до потенциална суп­ресия на надбъбречните жлези. Болните, които приемат КС продъл­жително време, не трябва да ги спират, а да намалят постепенно дозата, до най-безопасна такава, ако това е възможно. Интраартикуларните кортикостероиди трябва да се избягват, тъй като асимптоматичните индивидите с COVID-19, без симптоми могат да инкубират вируса.

Орални кортикостероиди
Ако е необходимо да се започне лечение с орални КС на изострен ревматоиден артрит, трябва да се използва възможно най-ниска доза (до 5 mg/дн). Ако се налага по-висока начална доза, тя трябва да се намали възможно най-бързо. Например при изострен ревматоиден или друг тип артрит, максимум 15 mg/дневно и намаляване след 3 седмици. Болните, които са на дългодействащи КС, продължават лечението и не трябва да го спрат рязко по време на инфекция с COVID-19. При системните заболявания на съединителната тъкан (СЗСТ) принципът е същият, но началната доза е по-висока при висока активност.

Синтетични болест-модифициращи антиревматични средства (сБМАРС)
Синтетичните (конвенционални) бо­­лест-модифициращи лекарства – metho­trexate, leflunomide, azathioprine, mycophenolate, са свър­за­ни с повишен инфекциозен риск. При болни с активно ревматично заболяване инфекциозният риск трябва да бъде балансиран спрямо риска от нелекувана активна болест и потенциалната нужда от висока доза кортикостероиди. Болните могат да се стресират от започване на антиревматичното лечение, като по този начин се увеличи рискът от инфекции. Следователно този въпрос трябва да бъде обсъден между ревматолога и пациента. При започване на лечение със сБМАРС, трябва да се имат предвид по-малко супресивните и повече имуномодулиращите лекарства като hydroxychloroquine или sulfa­sala­zine, отколкото methotrexate или leflu­nomide. Ако болните са на лечение със сБМАРС и проявят симтоми на COVID-19, те трябва временно да спрат лечението и да не го подновяват след пълното излекуване на инфекцията.

Биологични БМАРС (бБМАРС)
При лечението с бБМАРС повишеният риск от инфекции е в първите 4-6 месеца след започване на медикамента, поради което започване на биологично лечение трябва да се избягва по време на пандемия. Вместо това се прилага комбинирана терапия със сБМАРС. Въпреки това при болни с висока болестна активност, които провеждат се терапия със сБМАРС, започването на биологично средство е единствена възможност за контрол на заболяването. В този случай се избира краткодействащо биологично средство спрямо дългодействащо такова. Ако болните провеждат лечение с бБМАРС и проявят симптоми на COVID-19, то трябва временно да бъде прекъснато, до пълното излекуване на инфекцията. От друга страна е необходимо преминаване от венозен на подкожен препарат (напр. Tocilizumab), особено при болни, които са с повишен риск от COVID-19, за да се избегне необходимостта от хоспитализация. При възможност поддържащото лечение с rituximab се редуцира до едно вливане или се удължава перио­дът между инфузиите. Лечението с denosumab не се отлага или прекъсва, а със zoledronate може да се отложи до 6 месеца.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
Съществува известна тревога в медиите относно използването на НСПВС при COVID-19. До сега няма доказателства, че болните, които приемат НСПВС са по-предразположени към COVID-19 инфекция или влошават налична такава. Противовъзпалителната терапия предот­вратява цитокиновата буря при COVID-19. Доказано е, че Ibuprofen, често използван при ревматоиден и други видове артрит, намалява интерлевкин 6 (IL-6) в тъканите и храчките, който е основен провъзпалителен цитокин при ревматоиден артрит и при цитокинова буря на COVID-19. НСПВС са широко използвани медикаменти при ревматоиден артрит и спондилоартрити. EULAR препоръчва НСПВС като ефективна симптоматична терапия при ранен артрит, като се използва минимална ефективна доза, за възможно най-кратък период, при съобразяване с гастроинтестинал­ни, бъбречни и кардиоваскуларни рис­кове. Неконтролираното възпа­ление при артрита е свързано с повишен риск от инфекции. EULAR счита, че не съществува повишен риск от смъртност при употреба на НСПВС при COVID-19. До поява на повече доказателства се препоръчва болните да не прекъсват лечението с НСПВС.

Поведение при изострен артрит по време на COVID-19 пандемия
Изостреният артрит се контролира с НСПВС и БМАРС (увеличаване на дозата или използване на комбинирана терапия), както и използване на кратък курс с ниска доза кортико­стероиди. При болни с много активна болест и комбинирана терапия със сБМАРС, както и краткият курс с КС не са постигнали ефект, трябва да се има предвид започване на биологично лечение. Резултатът от не ескалиращо лечение може да бъде продължителна активност на основното заболяване, което изисква висока доза КС, а това от своя страна увеличава риска за COVID-19 повече от инфекциозния риск при биологична терапия.

Проследяване и модифициране на лабораторните показатели при ревматичните заболявания по време на COVID-19
В случай че болните са на лечение с methotrexate или azathioprine повече от една година, и техните лабораторни показатели са нормални и стабилни, интервалът на проследяване може да се увеличи от 3 на 4 месеца, в някои случаи до 6 месеца. Това се преценява според конкретния случай в зависимост от риска и ползата при това удължаване. За лекарства като leflunomide и mycophenolate, интер­валът на лабораторния контрол е по-кратък, т.е на всеки 2 месеца. Ако болните на лечение с leflunomide или mycophenolate са стабилни, лабораторният контрол може да бъде удължен с един месец по време на пандемията. Това отново се преценява според конкретния случай от лекуващия ревматолог. n

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.