Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Роботизирана хирургия в урологията

виж като PDF
Текст A




Минимално-инвазивната хи­рур­гия в урологията има дълъг път на развитие. Еволюцията от отворени операции до минимално-инвазивни процедури до голяма степен се дължи на развитието на роботиката. Роботизираната технология позволява на хирурзите да осигурят по-точни и ефективни резултати за своите пациенти, отколкото традиционните подходи с открити достъпи.

През последните две десетилетия се наблюдава значителен интерес към минимално-инвазивна хирургия, в опит да се намали заболеваемостта, да се ускори възстановяването и да се скъси болничният престой. Минимално-инвазивната хирургия – както лапароскопската, така и роботизираната, са заменили значителен част от отворените хирургични техники. Конвенционалната лапароскопия има своите недостатъци като 2D образ с по-ниско качество, ограничена маневреност и дълъг период на обучение. Робот-асистираната хирургия, с нейните 3D изображения с висока разделителна способност, подобрена сръчност на ендо-китката, прецизна координация ръка-око, филтриране на физиологичния тремор и мащабиране на движенията е алтернатива, с възможност за преодоляване на ограниченията на конвенционалната лапароскопска хирургия. Чрез роботизираните китки, които могат да се въртят на 540 градуса при системите daVinci, хирурзите са в състояние да извършват движения, които не са възможни за човешките ръце.

Растеж на роботизираната хирургия в медицината
Идеята за използване на роботизирани устройства в медицината не е скорошна. От първата процедура с помощта на робот през 1985 г. (неврохирургична биопсия) до изобретяването на хирургичната роботизирана система daVinci и извършването на първата робот-асистирана радикална простатектомия във Франкфурт през 2000 г.[1], напредъкът на роботизираната хирургия продължава устремно да се развива. Нарастващото търсене от страна на пациенти и лекари, по-малки разрези, по-малък риск от кървене и по-кратко време за възстановяване, са само няколко примера защо този успешен, нов тип хирургия бързо се разпространява във всички области на медицината. През последните години броят на роботизираните системи в света нараства лавинообразно, като за 2019 г. те са около 6 000, с около 1 300 000 извършени операции. Роботизираният подход в урологията се превърна в стандарт при извършване на радикална простатектомия и частична нефректомия. Дори при технически предизвикателни операции като радикална цистектомия и интракорпорално отвеждане на урината това е първи метод на избор в експертни центрове за роботизирана хирургия.
Разпространението на роботи в операционната зала обхваща всички клонове на медицината от урологията до кардиоторакалната хирургия. Хирурзите вече са в състояние с помощта на роботизирани системи да извършват операции на сърдечна клапа, заместване на коленни стави, тробектомии, гръбначни и неврохирургични операции. Пациентите изискват този тип хирургия, а специализантите имат интерес да бъдат обучавани в нея.

Урологията – водеща специалност в роботизираната хирургия

Съвременният уролог използва все по-нови инструменти и технологии, насочени към намаляване на инвазивността на извършваните процедури. Урологията винаги е била в челните редици на новите технологии. Определени области на медицината все още не са успели да приложат и използват всички предимства на роботизираната хирургия. Уролозите са в състояние ясно да демонстрират предимствата на метода, като при някои операции за онкологични заболявания – простатен и бъбречен карцином, роботиката се е превърнала в стандартен подход на лечение.

Роботизирана простатектомия
Роботизирана радикална простатек­­­­­то­мия демонстрира голям успех в съхраняването на нервите и запазването на еректилната функция, ранната континентност на урината, намаляване на кръвозагубата и усложненията. До края на XX век операцията е извършвана чрез отворен или лапароскопски достъп, но през последните години за метод на избор и стандарт e приет робот-асистираният подход в западните страни. Техниката на робот-асистирана радикална простатектомия продължава да се развива, като стремежът е постигането на все по-добри онкологични и функционални резултати[2]. Съхраняването на „Veil of Aphrodite“[3,4] и съхраняване на пространството на Retzius[5] подобряват следоперативните континентност и еректилна функция. С въвеждането на роботизирани хирургични системи при простатектомия, уролозите по целия свят откриха потенциала за извършване на по-сложни операции.

Роботизирана цистектомия с интракорпорална деривация
Макар и продължителна и сложна процедура, роботизираната цистек­томия с интракорпорално отвеждане на урината позволява по-малко усложнения и неудобства на пациен­тите в сравнение с отворените и лапароскопски достъпи. При тази процедура пациентите са с по-малко кръвозагуба и кръвопреливане, намален болничен престой и намалена болка в сравнение с традиционната отворена хирургия[6].

Роботизирана частична нефректомия
Роботизираната частична нефрек­то­мия е първи метод на избор при хирургическа интервенция за малки бъбречни тумори[7]. Процеду­рата включва изрязване на тумор и последваща ренография на бъбречния дефект, докато бъбреч­ната артерия е клампирана. Това трябва да се извърши в рамките на определен времеви срок (около 20 min), за да се избегне трайно бъбречно увреждане. Извършването на операцията с роботизиран достъп осигурява значително по-кратко исхемично време, по-ниска кръвозагуба и скъсен болничния престой в сравнение с традиционните отворен и лапароскопски достъп. Отворената нефректомия, включваща дисекции на ребра и широки разрези върху коремните мускули, вече не се предпочитат поради високата си инвазивност.

Роботизирана пиелопластика
Обструкцията на пиелоуретералния сегмент е вродена аномалия, която се лекува във всички възрасти. Отворената пиелопластика е стандарт в лечението на заболяването, с успех над 90%. Както при другите отворени бъбречни операции, тя е свързана с дълги периоди на възстановяване и болничен престой, като алтернатива на това са минимално-инвазивните достъпи. При тях се извършват множество интракорпорални шевове, поради което робот-асистираният подход е особено подходящ. Първата робот-асистирана пиелопластика е извършена през 2002 г.[8]. Предимствата на роботизирания пред лапароскопския подход се изразява в по-къса крива на обучение, по-добра визуализация и по-щадящо манипулиране върху тъканите. Робот-асистираната пиелопластика показва по-малка необходимост от обезболяване и по-къс болничен престой при сходни крайни резултати.

Други роботизирани операции
Пластичните операции на уретера, като реконструкция с букална лигавица, реимплантация при стриктури и фистули и уретеролиза при ретроперитонеална фиброза, традиционно се извършват с лапаротомия със свързаната с нея усложнения. Ергономичността, добрата подвижност и минималната инвазивност на роботизираната система са добра алтернатива при извършване на тези деликатни процедури. Робот-асистирана хирургия се прилага успешно и при бъбречни трансплантации. В повечето случаи процедурата включва периумбиликален разрез за въвеждане на бъбрека, но може да са използва и трансвагинален достъп при жени. Резултатите показват еквивалентни функционални резултати на трансплантанта, с по-ниски следоперативни усложнения, с по-кратко време за възстановяване, но с по-дълго исхемично и оперативно време.
Роботизираният подход се използва и за простатектомия при ДПХ от 2008 г., и има предимство пред традиционната отворена техника при големи простатни жлези по отношение на кръвозагуба, кръвопреливане и болничен престой.

Роботизирана урологична хирургия в България
Първият в България център за урологични робот-асистирани операции е създаден в Плевен през 2010 г., в който са извършени първите в страната операции. В момента в България има пет системи за роботизирани урологични операция – по две в София и в Плевен и една във Варна. Предстои да започне работа и нова система в Пловдив. Някои центрове имат натрупан значим опит с над 500 роботизирани оперативни интервенции, други са в процес на развитие. В Медицински университет Плевен е изграден център за обучение и сертифициране на конзолни хирурзи и асистенти за роботизирана хирургия, разполагащ с трета за града роботизирана система daVinci, използвана като тренажор с експериментална операционна зала.

Бъдеще на роботизираната хирургия
Хирургичните роботи са създадени, за да повишат хирургичната прецизност. Роботизираната хирургия революционизира урологията в раз­ви­тите страни. В момента се налага в общественото съзнание използването на роботиката и в други оперативни специалности.

Нови роботизирани системи
Появата на нов вид системи, а именно на роботи, работещи през един порт (DaVinci SP ™) вече използвани в САЩ, с предстояща поява и в Европа, вероятно ще стимулират още повече интереса към роботизираната хирургията в обществото[9] (Фиг. 1). В момента съществуват на пазара следните алтернативни роботизирани системи: Avatera (Avateramedical); Versius (Cambridge Medical Robotics); Senhance (Transenterix); MiroSurge (DLR). В период на одобрение са Surgi­bot (TransEnterix) и MIRA (Virtual Incision).

Оптични системи, допълнителни образи в реално време и симулация
Роботичните оптични системи ще продължават да се усъвършенстват и в бъдеще. На екрана на конзолата се представят образи на ултразвуково, КТ или МРТ изследване на лезията в таргетния орган. В рамките на клинични проучвания се прилага наслагане на получените образи върху образа от оперативното поле[11]. Това позволява да се комбинират в едно прецизност­та на роботичните инструменти и анатомични детайли извън видимия спектър (триизмерна аугментационна реалност), влияещи върху решението и точността на оператора.

Използване на интраоперативната микроскопия може да подпомогне по-точното определяне на хирургичните граници на ексцизия и дисекцията в близост до важни анатомични структури.

Посредством софтуер за триизмер­на реконструкция на анатомичните структури хирургът ще има възможност да планира и да извърши пред­оперативна хирургична симулация на операцията. След тестване на различни подходи, операторът ще може да подбере оптималния хирургичен метод при конкретния пациент.

Тактилно усещане
Основната критика към робот-асистираните операции е липсата на тактилно усещане на конзолния хирург. Осигуряването на такова усещане определено ще подобри качеството на оперативната техника и ще премахне един от малкото недостатъци на тази хирургия. В момента се хвърлят много усилия в тази насока, като това е заложено в разработката на следващите поколения роботизирани системи.

Миниатюризация
Миниатюризацията все повече навлиза и в областта на медицината. Очаква се до истински бум да доведе т.нар. нанотехнологии, използващи микроскопични уреди-наноботи. Възможността на микроскопични уреди да бъдат инкорпорирани и на клетъчно ниво крие огромен потенциал за клиничната практика.

Телеобучение и телекомуникация
Подобрените комуникационни сис­теми и трансферът на информация чрез 5G мрежи ще улесни операциите от разстояние. По-нататъшният напредък в тази област ще позволи и взаимодействие между различните институции при извършване на по-сложни операции, осигурявайки картина и звук в реално време, както и обучение, интраоперативни консултации, асистенции и ръководене на екипите от разстояние в реално време от водещи експерти.

Фигура 1
Ръцете на новата система DaVinci SP™

Заключение
В ерата на минимално-инвазивната хирургия ролята на робот-асистираните операции е доказана, а хирургичните им приложения се раз­ширяват и налагат във все повече специалнос­ти. Интегрирането на нови технологии и изображения в роботите ще засили този процес, давайки нови инструменти в ръцете на конзолния хирург. В бъдеще предстои засилване на колаборацията между оператор и робот с въвеждането на изкуствен интелект. n

книгопис:
1. Binder J, Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2001 Mar; 87(4):408-10.
2. Porpiglia F. Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot–assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2013; 63: 606–614.
3. Kaul S. Robotic radical prostatectomy with preservation of the prostatic fascia: a feasibility study. Urology 2005; 66: 1,261–1,265.
4. Tewari A, Grover S, Sooriakumaran P. Nerve sparing can preserve orgasmic function in most men after robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2012; 109: 596–202.
5. Galfano A. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. Eur Urol 2010; 58: 457–461.
6. Hussein AA. Outcomes of intracorporeal urinary diversion after robot-assisted radical cystectomy: results from the international robotic cystectomy consortium. J Urol 2017 Dec 21. pii: S0022–5347, pp. 78161–X.
7. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Orol 2015; 67: 913–924.
8. Gettman MT. Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed using the da Vinci robotic system. Urology 2002; 60: 509–513.
9. Kaouk JH, Haber GP, Autorino R, Crouzet S, Ouzzane A, Flamand V, Villers A (2014) A novel robotic system for single-port urologic surgery: first clinical investigation. Eur Urol 66(6):1033–1043.
10. Mottrie, A., Larcher, A., & Patel, V. The Past, the Present, and the Future of Robotic Urology: Robot-assisted Surgery and Human-assisted Robots. European Urology Focus. ISSN: 2405-4569, Vol: 4, Issue: 5, Page: 629-631.
11. Porpiglia F, Checcucci E, Amparore D, Manfredi M, Massa F, Piazzolla P, Manfrin D, Piana A, Tota D, Bollito E, Fiori C. Three-dimensional Elastic Augmented-reality Robot-assisted Radical Prostatectomy Using Hyperaccuracy Three-dimensional Reconstruction Technology: A Step Further in the Identification of Capsular Involvement. Eur Urol. 2019 Oct;76(4):505-514. doi: 10.1016/j.eururo.2019.03.037. Epub 2019 Apr 9. PMID: 30979636.