Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Съвременни тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на ретината и лещата

виж като PDF
Текст A
Борислав Дъбов1, Борислав Кючуков2, Атанас Богоев3
1УМБАЛ „Св. Анна“, Клиника по очни болести, София 2УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ“, Клиника по очни болести, София 3Очен лазерен център VISION, София


Основните заболявания на ретината, които водят до слепота са пролиферативната витреоретинопатия (PVR) и пролиферативната диабетна ретинопатия (PDR).

Пролиферативна витреоретинопатия (PVR)
PVR е най-честото следствие за несполучливо лечение или липса на всякакво лечение на регматогенно (вследствие на дупка) отлепване на ретината. Дължи се на клетъчно разрастване, което предизвиква тракции върху ретината, водещо до повторно отлепване на ретината.

Етиология
PVR се характеризира с формирането на клетъчни мембрани върху двете повърхности на ретината и във витреалната кухина; последните се контрахират и водят до тракционно отлепване на ретината. PVR е болест предимно на долната ретина, независимо от локализацията на руптурите.
Патологичният процес преминава през три стадия: миграция, пролиферация и контракция. Най-активно участие взима ретиналния пигментен епител.

А. Рискови фактори за миграцията на RPE (ретинален пигментен епител)

  • Големина и брой на ретиналните руптури – при големи руптури достъпът на RPE клетки до витреалната кухина е голям.
  • Тракциите върху ретината по време на образуване на руптурата изръсват PE клетки.
  • Дисперсията на RPE клетки по време на транссклерална криотерапия.
  • RPE могат да привличат астроцити и фибробласти, формиращи впоследствие контрактилни клетъчни мембрани.

Новости при пролиферативната витреоретинопатия
Най-новите проучвания за заболяването са свързани с доказване на редица фактори на възпаление, участващи в процеса на формиране на мембраните. Това отключва възможности за тяхното потискане и предотвратяване на усложненията.

Доказано е, че редица възпалителни фактори – цитокини като: туморен некротизиращ фактор алфа (TNFα), трансформиращ растежен фактор бета 2 (TGFβ 2 ), тромбоцитен растежен фактор (PDGF) и множество интерлевкини, играят роля в прогресията на пролиферативната витреоретинопатия.

Установено е, че нивата на TGFβ 2 са повишени до три пъти нормално по време на прогресията на заболяването. Клетките на пигментния епител на ретината експресират рецептора за хепатоцитен растежен фактор (HGF). Последният стимулира миграцията на клетки и се открива в мембраните под и над ретината. Нивата на интерлевкин-6 са повишени в стъкловидното тяло по време на пролиферативната витреоретинопатия.

Предполага се, че с блокирането на тези възпалителни фактори ще доведе до по-добра прогноза в лечението на пролиферативната витреоретинопатия в бъдещето.

PVR – патогенеза (обобщение)

  • Ретинните разкъсвания и криотерапията диспергират живи RPE клетки във витреалната кухина.
  • RPE клетките се залепят по колагенните фибрили предимно долу, под влияние на гравитацията.
  • Следва морфологична трансформация на RPE клетки от епителоподобни до фибробластоподобни, стимулирано от колаген и фибрин.
  • Миграцията на RPE се стимулира от серумни компоненти, навлезли във витреалната кухина вследствие нарушаване на кръвно-очната бариера.
  • RPE привличат други клетъчни групи (астроцити, фибробласти), които се включват в клетъчните мембрани.
  • RPE синтезира tGF-B – мощен стимулатор на колагенова и фибронектинова продукция.
  • Включените клетъчни групи предизвикват контракции на мембраните чрез: трансформацията си в миофибробласти и чрез придръпване на колаген или фибрин по метода „моряшко въже“.
  • Макула пъкър (усложнена макулопатия) след залепване на ретината се счита на лека форма на PVR.

Класификация на Retina Society:

  • Степен А (min): пигментно струпване в стъкловидното тяло, „тютюнев дим”.
  • Степен В (mod): фини гънки на витреоретиналната повърхност; завити ръбове на ретиналната руптура; нагъване на ретинни съдове.
  • Степен С (mark): ретинални гънки, заемащи цялата ù дебелина.
  • Степен D (mas): фиксирани гънки в четири квадранта:
  • D1 – широк тунел
  • D2 – тесен тунел
  • D3 – затворен тунел

Терминът APVR (предна пролиферативна витреоретинопатия) е въведен от Lewis и Aaherg, за да дефинира пролиферациите напред от задната граница на базата на стъкловидното тяло.

APVR се характеризира със:

  • Предна мембрана.
  • Циркумферентна ретинна гънка.
  • Радиални ретинални гънки.

Лечение на пролиферативната витреоретинопатия (PVR)
Лечението е единствено хирургично. Провежда се т.нар. парс плана витректомия (PPV) отстраняване на стъкловидното тяло и периретинални мембрани през три отвора в склерата. В последните 20 години има чувствителен напредък в хирургичните техники. Времето на хирургичната интервенция (timing) е от голямо значение. Има две противоположни гледни точки.

  1. Бързо залепване на макулата, за да има добро постоперативно зрение.
  2. PVR рецидивира по-рядко, ако мембраните узреят, т.е. операция на по-късен етап. Неузрелите мембрани имат склонност към повторно разрастване. Матурирането на мембраните става между шеста и дванайсета седмица.

PVR е характерна с клетъчна пролиферация по предната и задната повърхност на ретината и по отлепената задна хиалоидеа. Контракцията в областта на задната хиалоидеа придръпва периферната ретина центрипетално и оформя циркумферентна гънка в областта на задната граница на базата. Централната ретина формира звездовидни гънки от контракция на епиретиналните мембрани. Два са основните тракционни вектора: центрипетален и тангенциален.

Целите на хирургията са:

  • Идентификация на ретинните руптури: Goldman, индиректна офталмоскопия.
  • Неутрализиране на витреоретинните тракции: склерално вгъване, PPV.
  • Дренаж на субретиналната течност: екзодренаж, ендодренаж.
  • Затваряне на ретинните руптури: склерално пломбиране, екзокрио, ендокрио, ендолазер, газ, силиконово масло.

В последните 10 години се премина от „шевна“ към „безшевна“ хирургия, т.е. диаметърът на инструментите се намали от 0.9 mm на 0.5 mm, с което отворът е достатъчно малък, за да не се шие. Това направи по-комфортен постоперативния период.

Лещата се премахва в два случая: ако е достатъчно непрозрачна, за да не се постига добра визуализация за оперативната интервенция или да е необходима дисекция при предни мембрани. В миналото предпочитахме премахване с ултразвук на лещата през парс плана, без имплантиране на изкуствена леща (IOL).

В последно време тенденцията е да се прави класическа факоемулсификация и да се имплантира леща на края на операцията.

Третиране на PVR, стадий А, В, С 1-2
Може да се проведе с еписклерално пломбиране. Това може да се съчетае с инсуфлацията на въздух или газ, по време на екзодренажа (особено при руптури, разположени в горните два квадранта). Този метод може да доведе до 89% успеваемост.

Третиране на PVR C-3 и D-3

  • Техника (чрез парс плана витректомия PPV)
  • В повечето случаи има предшестваща склеропломбираща операция. Ако се пристъпи директно към PPV, се препоръчва да се наложи серклажна лента.
  • Следва отстраняване на по-голяма част от контрахираното стъкловидно тяло и оглед на централния фундус.
  • Инжектира се т.нар. тежка течност (PFCL). PFCL има тройна роля:
  • Да разтвори ретиналната фуния.
  • Да фиксира централната ретина.

Да предпазва периферната ретина от инкарцерация в pars plana инцизиите.

Отстраняване на епиретиналните мембрани в централната ретина (тангенциални тракции) – peeling.

При случаи, при които е трудно да се намери ръб на мембрана или пространство между нея и ретината се прилага ретинално гребло, предложено от Zivojnovic или diamant-dusted spatula (Tolentino). То спомага за намиране на ръб за захващане с витреален пинсет.

Инструментите за (peeling) обелване на мембрани стават все по-фини и с намален диаметър. Докато в миналото те бяха 20G (0.9 mm) и се налагаше шиене на склера и конюнктива, то сега са 25G-27G (0.5 mm) и не се налага шиене. Честотата на рязане се увеличава от 1000 на 16000 с/min. Подобреното ендоосветление, голям прогрес при операционните микроскопи, използване на широкоъгълни системи – BIOM), използване на багрило за MLI (вътрешна гранична мембрана) позволяват не само отстраняване тотално на епиретиналните мембрани, но и MLI, което предотвратява развитие на нови мембрани.

Вграждането на ОСТ (оптична кохерентна томография) в операционния микроскоп позволява на живо да се следи нивото на обелване на EPM. Дизайнът на съвременните витреотоми както и многократно увеличената честота на рязане позволиха почти изцяло заместване на интраокуларните ножички с витреотома. Това скъсява оперативното време.

В последните години все повече се използва бимануална хирургия: Витреалният пинсет може да се комбинира с ендоосветление с пика. Друга алтернативна комбинация е инфузионна канюла и bullet-осветление. Така се освобождават и двете ръце на хирурга за бимануална деламинация.

След отстраняването на стъкловидно тяло и обелването на мембраните пред и зад ретината, се прибягва до тампонада (прилепване) на ретината.

Може да се осъществи с помощта на:

  • Въздух. Въздухът има къс период на резорбция – няколко дни и не експандира (не може да се получи добра рeтинопексия). По тази причина не е адекватна тампонада за PVR случаи.
  • Бавно резорбиращи се газове: SF-6 – хексафлуорит; C-3 F-8 – перфлуропропан. Те са експандиращи, имат достатъчно дълъг период на резорбция за да се получи хориоретинален цикатрикс (9-11 дни). C-3 F-8 дава ефективна тампонада за три седмици. Целта на дълготрайните газове е да тампонират ретината, докато се получи траен ретинохориоидален лазер – цикатрикс и докато премине острата фаза на репролиферациите – най-активна в първите шест седмици. Лазерните цикатрикси са бариера за централно разширение на периферните отлепвания, развиващи се вследствие на репролиферации в областта на витреалната база.
  • Силиконово масло. Силиконовото масло се използва в по-напреднали стадии на PVR-C2-D3. Вискозност 1000 (1300cPS) или 5000 cPS. 5000 cPS е по-вискозно, по-трудно за импланатиране и експлантиране, дава по-малка емулсификация (съответно по-малко вторична глаукома) и може да се задържи в окото по-дълго. В модерните витреални апарати има вградена помпа за инжектиране на силиконово масло, така че е възможно да се инжектира и 5000 cPS силикон през 25G троакар.
    Предна PVR (APVR)

Описана от Schepens (1987 г.) като периферна PVR (PPVR) и от Lewis и Aaberg (1988 г.) като предна PVR (APVR).
Наблюдава се най-често при посттравмени PVR и след предшестващи PРV и по-рядко при първична PVR. По-често е в долните квадранти.
Основен рисков фактор за развитието на APVR е наличието на витреална база с добре развита структура, служеща като „скеле” за пролиферации.

APVR има четири компонента:

  • Предна мембрана – при нея доминират предно-задните тракции.
  • Циркумферентна ретинална гънка – дължи се на циркулярна контракция на витреалната база и намаляване на диаметъра ù.
  • Ретинална „ямка”.
  • Периферни радиални ретинални гънки – влияние имат и двата вектора: предно-задният и циркумферентният.
  • Усложнения на витреалната хирургия при PVR
  • Катаракта.
  • Ексудативна реакция при газова тампонада.
  • Емулсификация на силикон.
  • Глаукома.
  • Силиконова кератопатия.
  • Атрофия на зрителния нерв.
  • Ендофталмит.
  • Репролиферации.
  • Хипотония на фтиза (свиване на окото).
  • Циклодиализа.
  • Ophthalmia sympatica.

Накратко: Пролифератинвната витреоретинопатия (PVR) е почти винаги усложнение на неоперирана или несполучливо оперирано регматогенно отлепване на ретина. Съвременната и навременна витреална хирургия с безшевно, високочестотно отстраняване на стъкловидното тяло и обелване на периретиналните мембрани и MLI лазер и тампонада с експандиращи газове (SF6, C3F8) или силиконово масло дава в огромен процент от случаите добър анатомичен и функционален ефект.

Пролиферативна диабетна ретинопатия (PDR)
Диабетната ретинопатия е медицинско състояние, при което се получава увреждане на ретината поради заболяването захарен диабет. Той е водеща причина за слепота в развитите страни. Диабетната ретинопатия засяга до 80% от пациентите с диабет с продължение над 20 години. Голяма част от случаите могат да бъдат избегнати с подходящо навременно лечение и проследяване. Колкото по-дълго човек има диабет, толкова по-големи са шансовете му да развие диабетна ретинопатия.

Пролиферативната диабетна ретинопатия е състояние, при което нови кръвоносни съдове и мембрани прорастват от повърхността на ретината (невро-рецепторната тъкан, с която възприемаме светлината) и зрителния нерв. Растежът на нови кръвоносни съдове при диабет се случва само в ретината, никъде другаде в тялото. Когато ретината се увреди от високите нива на кръвна захар в продължение на много години, се отделят специални растежни фактори и локални хормони на растежа.

Един от основните фактори е “съдовия ендотелен растежен фактор” (VEGF). Последният се освобождава от увредени капиляри и от недобре кръвоснабдени (исхемични) части от ретината, които от своя страна стимулират прорастване на съседни и нови малки кръвоносни съдове.

Хирургия
В ранния етап на заболяването диабетна ретинопатия, за да се контролира прогреса на заболяването, обикновено се предприема лазерно лечение на зоните от ретината, които не са добре кръвоснабдени. Целта на това е да се потискане на отделянето на растежни фактори от исхемичните ретинални полета. В по-напреднало фази на заболяването се налага да се извърши оперативно лечение – “витректомия” за възстановяване на зрението. Едно от показанията за витректомия е наличието на кръвоизлив в стъкловидното тяло. Операцията включва премахване на мътното стъкловидно тяло и замяната му с физиологичен разтвор. Проучванията показват, че ранната витректомия след голям кръвоизлив в стъкловидното тяло, води до по-добри резултати отколкото изчакване на резорбцията на кръвоизлива с месеци. Ранната витректомия е особено ефективна при хора с инсулинозависим диабет, които може да са изложени на по-голям риск от слепота от кръвоизлив в окото. Витректомията често се прави под местна упойка. Очния хирург прави малък разрез на склерата (бялата част на окото). След това в окото се поставя малък инструмент за отстраняване на стъкловидното тяло и вкарване на солевия разтвор в окото. За предпазване от инфекция се предписват и лечебни капки за очи.

Терапия със стволови клетки
В момента има активни клинични изпитвания на лечение на диабетна ретинопатия със стволови клетки във водещи световни медицински центрове. Настоящите опити включват използване на собствените клетки на пациентите, получени от костния мозък и инжектирани в увредените области на ретината с цел да се регенерира съдовата система на засегнатата зона.

Фундоскопски анализ на изображения
С развитието на технологиите се наблюдават все по-големи иновации в сферата на изобразяването на ретината с различни системи. Флуоресцеиновата ангиография представлява инвазивно контрастно изследване, което се използва за оценка на степента на диабетната ретинопатия, която помага при изготвянето на план за лечение. Оптичната кохерентна томография (OCT) се използва за визуализиране на определяне на тежестта на отока и отговора на лечението. Модерни дигитални камери с висока резолюция се използват за диагностика и проследяване на исхемични и атрофични ретинални полета.

С оглед на това, че снимките на очното дъно са основните източници за диагностика на диабетна ретинопатия, ръчният анализ на тези изображения може да отнеме много време и да бъде ненадежден. Това се дължи на факта, че способността за откриване на аномалии на ретината варира в зависимост от опита на клиницистите. Поради това учените са изследвали разработването на алгоритми за автоматизирана диагностика с цел премахване на фактора човешка грешка от процеса. Това включва обработка и анализ на информацията за кръвоносните съдове, степента на оток на ретината, наличие на мембрани и пролиферации и други абнормни параметри част на заснетия мултимодален образ.

Съвременни тенденции в оперативното лечение на катарактата
В световен мащаб най-честата причина за обратима слепота в 2020 г., остава катарактата. Възникването на катаракта е естествен белег на стареенето, като примитивни хирургични подходи (reclinatio) съществуват от повече от две хилядолетия. Като ефективна и прогнозируема операция катарактната хирургия се развива през последните 30-40 години с появата на асептиката, антибиотиците и кортикостероидите, ефективната локална анестезия, хирургическите микроскопи, микрохиругията с подходящи конци и вътреочните импланти.

Усъвършенстването на екстракапсулни и интракапсуларни техники, широкото разпространение на ултразвуковата факоемулсификация през 90-те години на миналия век, тунелните микроинцизии, неизискващи шев, амбулаторния характер на интервенцията са стандарт за добра клинична практика в икономически развитите страни.

Фемтосекундната лазерно-асистирана хирургия на катаракта (FLACS) е най-новото технологично изобретение, което съчетава прецизността на фемтосекундния лазер с утвърдени техники на ултразвукова факоемулсификация. Операцията на катаракта е най-често извършваната избирателна операция в България с повече от 50 000 случая годишно и остава най-честата хирургична процедура изобщо по света с приблизително 28 милиона операции за катаракта, извършвани годишно (Market Scope, 2019).

Хирургията на катаракта подобрява значително качеството на живот за относително скромни разходи (Wang et al., 2016). Въпреки че метаболизмът на естествената човешка леща и възможната предразположеност към катаракта се разкриват все повече, все още няма одобрени ефективни медикаменти за терапия на катаракта (Toh et al., 2007; Lim et al., 2017; Thrimawithana et al., 2018). Ето защо хирургическа интервенция на сенилната катаракта е неизбежна през седмата или осмата декада от живота.

Катаракта може да възникне по разнообразни причини във всяка възраст. Вродената катаракта е относително рядка, но лечима причина за силно намалено зрение.

Препоръчителното оптимално време за операция е много рано в живота – преди 6-седмична възраст (Lambert, 2004), за да има успех последващата борба с амблиопията. Въпреки това около 29% до 70% от вродените катаракти не се откриват през първата година от живота (Raoof и Dai, 2016). Вродената катаракта може лесно да се забележи при просветляване при широка или полуширока зеница и наличието на нарушен червен рефлекс.

В икономически развитите страни се препоръчва скрининг с просветляване и оценка на черевния рефлекс в рамките на 7 дни от раждането и отново на 6-седмична възраст от акушер-гинеколог, неонатолог, педиатър или общопрактикуващ лекар.

Тенденции в развитието на хирургия на катаракта
Катарактната хирургия претърпя значителна промяна за по-малко от две десетилетия. Към 1997-1998 г. в България тя обикновено включваше голям разрез от 7-8-9 mm, адаптиран със прекъснати или непрекъснати нерезорбируеми шевове, екстракапсулна екстракция и имплантиране в цилиарния сулкус на твърда вътреочна леща от ПММА (полиметилметакрилат), пациентите обикновено прекарваха поне 3-4 дни в болница. След разпространението на ултразвуковата факоемулсификация през 2000-2006 г. в страната, понастоящем хирургията е с амбулаторен характер под местна анестезия, включва малък безшевен тунелен разрез (2.2-2.8 mm), като пациентът обикновено се изписва в рамките на час след края на операцията.

Вътреочни лещи (ВОЛ): асферичност, торичност и импланти за вторична имплантация
През последните 20 години има изключително много усъвършенствания в дизайна и материала на ВОЛ, особено при мултифокални, торични и асферични ВОЛ с удължен фокус, с цел подобрение на качеството на зрението, намаление на зависимостта от очила, и минимизиране страничните ефекти (дисфотопсии – заслепявания, хало и намалена контрастна чувствителност) след операция на катаракта. По-голямата част (>90%) от рефрактивните аномалии на окото (късогледство, далекогледство, правилен астигматизъм) могат да бъдат коригирани чрез прости сфероцилиндрични лещи, но високостепенните аберации (HOA – High Order Aberrations) на вълновия фронт на светлината не могат да се коригират по този начин и могат да влошат следоперативната зрителната острота.

Напоследък все по-често се използват мултифокални ВОЛ. Според голямо проспективно клинично проучване върху ефекта на дифракционни мултифокални ВОЛ независимостта от очила е постигната при 82% от пациентите, като визус 1.0 е достигнат в само 52%. Удовлетвореността на пациентите от е висока, като в същото време мултифокалните ВОЛ са свързани с наличие на повече отблясъци и ореоли в сравнение с монофокални лещи.

Напоследък все по-популярни стават трифокалните и с удължен фокус лещи (EDOF). Всички те обаче са свързани с дисфотопсии, така че разбирането на личността и индивидуалните зрителни нужди на пациента остават първостепенни за постигане на удовлетвореност (Breyer et al., 2017).

През последните 20 години широкото въвеждане на торични ВОЛ позволи корекцията както на астигматизъм, така и на сферична рефракционна грешка. Доказано е, че торичните ВОЛ са особено ефективни при коригиране на правилен симетричен астигматизъм (Sun et al., 2000). Очите след трансплантация (кератопластика), роговични травми или с кератоконус са обикновено с асиметричен или неправилен астигматизъм на роговицата.

След трансплантацията на роговица на вече псевдофакични очи, остатъчният астигматизъм може да се коригира с торична ВОЛ за сулкусна имплантация.
Хирургията на катаракта обикновено е изключително успешна, като подобрява зрението при по-голямата част от пациентите. Въпреки това, както при всяка хирургична процедура усложненията са възможни. Важно е да се отбележи, че има очи с катаракта, при които усложненията са по-чести: при псевдоексфолиативен синдром се наблюдава по-често късане на капсула, дехисценция на връзки и загуба на стъкловидно тяло, както и последваща децентрация на ВОЛ.

Сред постоперативните усложнения най-чест е кистоидният оток на макулата (3.8%), който може да се появи и при гладко протекла факоемулсификация. Предразположени са пациентите със захарен диабет, увеити, венозни оклузии и епиретинни мембрани (Han, Patel, Squirrell, et al. 2019). Относително рядък, но с инвалидизиращ ефект върху зрението е ендофталмитът (0.2%). Друго рядко усложнение (1.17%) е регматогенното отлепване на ретината. Рискът от развитие на това усложнение е много по-висок при пациенти на възраст под 50 години (5.17%) и по-нисък при тези на възраст над 70 години (0.64%). Средният интервал между операцията на катаракта и появата на отлепването на ретината е повече от три години (39 месеца) (Russell et al., 2006). Предполага се, че има връзка с наличието на задно отлепване на стъкловидното тяло. Появата на пълно задно отлепване на стъкловидното тяло в псевдофакичните очи (50.8%) през шестото десетилетие е по-честа, отколкото във факичните очи с естествената леща (20.8%) (Hilford et al., 2009).

Травмата при ултразвуковата факоемулсификация неизбежно намалява броя на ендотелните клетки на роговицата. При неопитен или неумел хирург постоперативният оток на роговицата може да е значителен и да доведе до булозна кератопатия. Тепърва предстои в страната да се въведат рутинно ламеларните кератопластики – DMEK/DSEK, като това би било възможно при добре работещи очни банки. Катарактата значително намалява зрението и влошава цялостното качество на живот. Хирургичната интервенция чрез факоемулсификация на катарактата и имплантиране на ВОЛ остава единственото ù лечение.