Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2021

Захарен диабет и COVID-19

виж като PDF
Текст A
д-р E. Златанова, проф. д-р К. Христозов
Клиника по ендокринология, УМБАЛ „Света Марина“, МУ-Варна, гр. Варна


От януари 2020 г. светът е изправен пред COVID-19, който се причинява от нов коронавирус, свързан с тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV-2), което се превърна в глобална катастрофа. Данните от началото на 2020 г. показват, че голяма част от заболелите от COVID-19 страдат от съпътстващи заболявания, като преобладаващите са захарен диабет (ЗД), заболявания на сърдечно-съдовата система и артериална хипертония. При пациенти с анамнеза за такива се наблюдава силно изразена уязвимост към инфектиране със SARS-CoV-2 и развитие на сериозни усложнения. Изследванията също показват асоцииране на коронавирус инфекцията с хипергликемия, особено при възрастните хора с диабет тип 2.

Инфектирането с този вирус само по себе си води до покачване на кръвната захар, дори и при бол­ни, които нямат диагностициран дотогава ЗД. Хипергликемията е свързана с по-често прибягване до лечение в интензивно отделение, механична белодробна вентилация и смърт, независимо от наличието или липсата на ЗД[2]. Ето защо е от първостепенно значение да се поддържат нормални кръвно-захарни нива при всички заразени. По този начин се превентира и развитието на острите декомпенсации на ЗД (диабетна кетоацидоза – ДКА, и хипергликемичната хиперосмоларна кома), за които е отчетено, че се развиват по-често при инфектирани със SARS-CoV-2[9]. Въпреки недо­статъчните все още проучвания за COVID-19 е разработен документ за поведение при хора с диабет, било то в риск от зараза със SARS-CoV-2 или с вече налична зараза и развито заболяване. Препоръките са базирани на мнения, изтъкнати като важни от клиницисти, отговарят на въпроси, повдигнати от медицинските специалисти и социалните мрежи и са съобразени с актуалната стриктно специализирана литература[1].

Диабетът представлява първичен рисков фактор за развитието на тежки пневмонии, както и септични усложнения, последващи вирусни инфекции. Захарният диабет се идентифицира като основен фактор, допринасящ за тежестта и смъртността при заболяване с MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome) – коронавирус, изолиран през 2012 г.[10]. Епидемиологичните проучвания в тежко засегнатите райони от SARS-CoV-2, както и данни от Центъра за контрол на заболяванията и профилактиката (CDC), болници и центрове за обществено здраве сочат, че пациентите със захарен диабет имат 50% по-голям шанс от фатален изход при заразяване със SARS-CoV-2 спрямо пациенти без данни за диабет. Това се обяснява с факта, че при хората, страдащи от захарен диабет, има нарушения в имунния отговор и секрецията на цитокини, като тези пациенти за изложени на риск от редица инфекции, включително и опортюнистични. Установена е дисрегулация в процесите на фагоцитоза и клетъчно-медиирания имунитет. Също така диабетът в напреднала възраст е свързан със сърдечно-съдови заболявания, които сами по себе си обясняват фаталния изход при зараза със SARS-CoV-2.

Има няколко специфични механиз­ма, играещи роля в инфекцията със SARS-CoV-2. Единият от тях е свързан с това, че за да достигне своите таргетни клетки, SARS-CoV-2 засяга ендокринен път, който играе критична роля за поддържане на нормалните нива на кръвното налягане, метаболизма и възпалението. ACE2 (ангиотензин конвертиращият ензим 2) е идентифициран като рецептор на вируса, като той има защитен ефект главно по отношение на възпалението. Следователно COVID-19 редуцира експресията на АСЕ2, увеличава нивата на ангиотензин ІІ (АТ-ІІ), като последици от това са клетъчната увреда, тежко възпаление и дихателна недостатъчност. Доказано е, че острата хипергликемия повишава експресията на АСЕ2, което потенцира навлизането на вируса в клетката, докато хроничната хипергликемия понижава експресията на АСЕ2, което пък прави клетката по-уязвима на възпаление и разрушителното въздействие на вируса. Освен това ACE2 се експресира и от панкреатичните бета-клетки, което може да окаже директно въздействие върху функцията им.

Тази връзка показва, че самият вирус може да предизвика диабет с ново начало. Засягането на бета-клетките на панкреаса от вируса и последващо развитие на инсулинов дефицит, е подкрепено с данни от Италия, сочещи за пациенти с тежка диабетна кетоацидоза в състояние на SARS-CoV-2 инфекция. Данните сочат, че пациентите със захарен диабет и COVID-19 имат повишени нужди от инсулин, спрямо предишното им състояние. Друг възможен механизъм, който би могъл да даде обяснение за връзката между COVID-19 и захарния диабет, включва ензима дипеп­тидил пептидаза-4 (DPP-4) трансмембранен гликопротеин, ко­йто е отговорен за инактивирането на инкретините (GLP-1 и GIP), но също така повишава възпалението при захарен диабет тип 2[11]. Изследванията показват, че този ензим се определя като функционален рецептор за MERS-CoV, затова и антителата, насочени срещу DPP-4, инхибират и MERS-CoV. Няма известни данни дали посоченият механизъм действа и при COVID-19, но в случай, че това е така, лекарствата, насочени срещу DPP-4, биха могли да дадат добър резултат и в борбата с COVID-19.

Клиничното значение на споменатите механизми понастоящем е несигурно, но клиницистите трябва да са наясно с направените изводи, касаещи пациентите, страдащи от диабет. Таблица 1 показва препоръки за пациенти с COVID-19 и диабет или с висок риск от развитие на метаболитно заболяване. Тези препоръки са по отношение както на първична профилактика на диабета, така и за избягване на тежките му последици при лош гликемичен контрол и липса на кооперация от страна на пациента (Табл. 1).

Хората със захарен диабет тип 2 често са с обезитет и висок индекс на телесната маса (ИТМ), който е определящ фактор за белодробните обеми и капацитети и за оксигенацията по време на механична вентилация. С покачване на степента на ИТМ, се повишава рискът от постъпване в интензивно отделение и започване на механична вентилация при инфекция със SARS-CoV-2[8]. Затлъстяването е самостоятелен рисков фактор за тежко протичащи инфекции. Съответно, тези пациенти са в риск да бъдат изложени на дихателна недостатъчност и усложнения по време на механичната вентилация. Хората с наднормено тегло или диабетно болните са подложени на хронично възпаление с високи плазмени концентрации на проинфламаторния лептин и ниски нива на анти-инфламаторния адипонектин. В допълнение, обезитетът се свързва и с ниска физическа активност, което от своя страна повишава инсулиновата резистентност, а това е свързано с нарушаване в нормалния имунен отговор и по-голям шанс за развитие на цитокинова буря в сравнение със здрави хора. Затлъстяването и инфекцията със SARS-CoV-2 са независими едно от друго протромботични състояния, които взаимно се потенцират, което несъмнено води до повишен риск от усложнения. Прилагането на нискомолекулни хепарини (LMWH) е с доказан ефект по отношение на смъртността[6]. Утежняващи фактори за протичането на инфекцията със SARS-CoV-2 при ЗД са характерните за последния хронични усложнения (нефропатия, макроангиопатии). Състоянието на пациентите може още повече да се усложни от възможната вирус-индуцирана миокардна увреда и последваща сърдечна недостатъчност[3].

Лица, които не страдат от захарен диабет, но са инфектирани, трябва да бъдат наблюдавани поради рисковете от развитие на нов захарен диабет с пусков фактор COVID-19. Всъщност, според проучване в Кувейт[7] повишаването на кръвната захар от 5 на 10 mmol/l е свързано с много по-голям риск от постъпване в интензивно отделение в сравнение с покачване от 10 на 15 или от 15 на 20 mmol/l. Това подчертава важността на редовното следене на глюкозните нива при всички пациенти, независимо от анамнезата за ЗД, започващо още при приемането в клиниката.

Лечението с ACE-инхибитори и ангиотензин-2 рецепторни блокери (АРБ) крие риск от повишаване на експресията на ACE2, което от своя страна улеснява навлизането на вируса в клетката. Въпреки това SARS-CoV-2 може да наруши защитната функция на ACE2/Mas рецепторния път и да увеличи вредната активност на АТ-ІІ. Следователно, използването на АСЕ-инхибитори и АТ2 блокери може да предпази белия дроб от тежки последици след инфекцията. Препоръките сочат, че употребата на ACE-инхибитори и АРБ е необходима и не трябва да се преустановява.

Голям процент от пациентите със захарен диабет имат и други компоненти на метаболитния синдром като хипертония и дислипидемия. Следователно, подходящите медикаменти и дози антихипертензивни и антихиперлипидемични средства са от изключителна важност. Доказано е, че статините възстановяват редуцирането на АСЕ2, индуцирано от високите липидни нива. Плейотропното противовъзпалително въздействие на статините се приписва на повишената експресия на ACE2. Въпреки че повишената експресия на ACE2 е свързана и с повишена инвазия на клетката от вируса, приемането на статини не трябва да се прекратява заради ползата от тях в дългосрочен план. Като се вземе под внимание тясната връзка между диабета и сърдечно-съдовите заболявания, препоръките сочат строг контрол на липидните концентрации при всички COVID-19 пациенти.

Различни проучвания показват, че повишените нива на гликирания хемоглобин (HbA1C) при хора със захарен диабет компрометира техния имунитет, което крие риск от по-чести инфекциозни заболявания. Следователно, при тези пациенти необходимостта от по-прецизен контрол е абсолютно задължителна, с цел превенция от метаболитна декомпенсация като диабетната кетоацидоза (ДКА) и по-специално за пациенти, употребяващи SGLT2 инхибитори (Sodium Glucose Co-trans­porter-2 Inhibitors). Това са налюбдава при до 30-50% от тях, като в повечето случаи ДКА не се придружава с хипергликемия, което прави много трудно еугликемичната ДКА да бъде разпозната от пациентите[12]. Според Експертния съвет по ендокринология, ако нивата на кетотелата са <0.6 mmol/l, те са в без­опасни граници, при стойности 1.5-2.9 mmol/l има повишен риск от диабетна кетоацидоза, а при стойности >3.0 mmol/l следва да се изследват рН и бикарбонати[5].

Макар и рядко, при употребата на метформин може да се стигне до развитие на диабетна лактацидоза. При пациенти с тежка симптоматика на COVID-19 е препоръчително употребата на метформин и SGLT-2 инхибитори да бъде преустановена с цел превенция на тежки метаболитни усложнения. Понастоящем не съществуват убедителни доказателства, че употребата на DPP-4 трябва да бъде спряна.

Ако пациентите се лекуват в извънболнична обстановка или са с леки симптоми при запазен прием на храна и течности, обичайната им антидиабетна терапия остава непроменена.

Възможно е терапията да остане същата и при лекуване на COVID-19 в болнични условия, но при постоянно следене на клиничното състояние, запазен нормален калориен и воден прием и следене за лекарствени взаимодействия с препаратите, използвани за лечение на COVID-19.

Инсулинът все пак остава лекарство на избор при хоспитализирани, както и при тежко болни. При пациенти с тежко протичане инсулиновите нужди могат да достигнат до 20 IU/h, което изисква строго мониториране на ефектите от терапията. Трябва да се следят стриктно нивата на серумния калий, тъй като честа находка при пациенти, инфектирани със SARS-CoV-2, е хипокалиемията, която най-вероятно се дължи на хипералдостеронизъм, индуциран от високите нива на АТ-ІІ. Обобщение на промените в антидиабетната терапия поради заболяване от COVID-19, са представени накратко в Табл. 2.

Процентът на хората със захарен диабет тип 2 в съвременния свят нараства, както и съпътстващата чернодробна стеатоза, което крие сериозен риск за по-тежък възпалителен отговор и развитие на цитокинова буря при пациенти с COVID-19. В такива случаи лабораторните показатели (като феритин, CRP, СУЕ) дават отчетлива информация относно възможността за прилагане на имуносупресивна терапия с глюкокортикостероиди (ГКС) или имуноглобулини, с цел положителен изход от инфекцията. ГКС, от друга страна, имат подчертан контраинсуларен ефект, което винаги трябва да се взима под внимание, особено при контингента от заразени, страдащи от ЗД.

Хората, страдащи от диабет, които все още не са заразени от SARS-CoV-2, трябва да повишат метаболитния си контрол, необходим за нуждите на първичната профилактика и предпазване от COVID-19. Това включва постоянен и стриктен контрол върху кръвно-захарните нива, кръвното налягане и оптимален липиден профил. Необходимо е да бъдат спазвани и мерките за социална дистанция, често миене на ръцете и дезинфекция. Препоръчва се болните да са снабдени с достатъчни количества от използваните медикаменти, както и консумативи за домашно измерване на кръвната захар и кетотелата. Редовната физическа активност и здравословният хранителен режим са неотменна част от профилактиката на всички усложнения на ЗД. 


книгопис:
Bornstein S. R., Rubino F., Khunti K., Mingrone G., Hopkins D., Birkenfeld A. L., Ludwig B. (2020). Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol, (8), 546-50, 546-550. doi:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30152-2.
Zhang Y, Li H, Zhang J, et al. (2020). The clinical characteristics and outcomes of patients with diabetes mellitus and secondary hyperglycaemia with coronavirus disease 2019: a single-center, retrospective, observational study in Wuhan. Diabetes Obes Metab; published online May 14. https//:doi.org.10.1111/dom.14086.
Li B, Yang J, Zhao F, et al. (2020) Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol.; doi: 10.1007/s00392-020-01626-9).
Петкова М., Благоева К. (2020) Covid-19 инфекция и захарен диабет, сп. МЕДИНФО, публикувано м. май, Брой 05/2020, Година XX; стр. 84-86.
Експертен съвет по ендокринология към Министерство на здравеопаването (2020). Препоръки при захарен диабет в условията на COVID-19.
Apicella M., Campopiano M. C., Mantuano M., Mazoni L., Coppelli A., Del Prato S. (2020). COVID-19 in people with diabetes: understanding the reasons for worse outcomes. Lancet Diabetes Endocrinol, (8), 782-92, 782-792.
Alahmad B, Al-Shammari A. A., Bennakhi A., Al-Mulla F., Ali H. (2020) Fasting Blood Glucose and COVID-19 Severity: Nonlinearity Matters. Diabetes Care 43 (12) 3113-3116; published online October 13, 2020. https://doi.org/10.2337/dc20-1941.
Seiglie J., Platt J., Cromer S. J., Bunda B., Foulkes A. S.,. Manne-Goehler J. (2020). Diabetes as a Risk Factor for Poor Early Outcomes in Patients Hospitalized With COVID-19, Diabetes Care Dec 2020, 43 (12) 2938-2944; DOI: 10.2337/dc20-1506.
Rayman G, Lumb A, Kennon B, et al. (2020) Guidance on the management of diabetic ketoacidosis in the exceptional circumstances of the COVID-19 pandemic. Diabet Med; 37: 1214-16.
НЦЗПБ, 2015 15 юни, Близкоизточен респираторен синдром – коронавирус (MERS-COV), https://ncipd.org/index.php?option=com_k2&view=item&id=111:blizkoiztochen-respiratoren-sindrom-koronavirus-mers-cov&lang=bg (посетено на 30.11.2020 г.).
Танкова Ц. (2009) Дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) инхибитори – нов терапевтичен подход при захарен диабет тип 2, Eндокринология (14) № 3, стр. 177-178.
Ogawa W, Hirota Y. (2019) Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor-associated diabetic ketoacidosis in patients with type 1 diabetes: metabolic imbalance as an underlying mechanism. J Diabetes Investig. ;10(4):879-882. doi: 10.1111/jdi.13026.