Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2021

Насоки на GOLD 2021 за Хронична обструктивна белодробна болест

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Димитрова
Диагностично консултативен център IV – Пловдив


Епидемиология и рискови фактори
ХОББ е третата водеща причина за смъртност в световен мащаб с над 3 млн. смъртни случая годишно. Предвижда се това да се промени през следващите години поради увеличение на рисковите фактори, напредване на възрастта на населението, както и подобрения изход от инфекции и сърдечни заболявания. Сред рисковите фактори се подчертават генетични фактори, включително матриксна металопротеиназа (MMP-12), нецигарени форми на тютюнопушене като пури и наргиле, както и излагане на дим от горива от биомаса, което е особено важно при развиващите се страни.

COVID-19 и ХОББ
Добавена е отделна глава за пандемията от COVID-19 с ясно послание, че и двете заболявания могат да съществуват едновременно, но с по-лоша прогноза и трябва да се управляват според техните индивидуални насоки. Симптомите на ХОББ и инфекцията с COVID-19 може да се припокриват. Двата основни припокриващи се симптома са кашлица и задух. Някои от симптомите, които насочват към COVID-19, са треска, хипоксия, загуба на обоняние или вкус, главоболие и лимфопения. Вирусът SARS-CoV-2 може също да причини патофизиологични промени като съдово увреждане, пневмонит, свързан с хипоксемия, коагулопатия, високи нива на системно възпаление и мултиорганно засягане.

По време на пандемията спиромет­рията трябва да се използва, само когато е необходимо за поставяне на диагноза ХОББ или оценка на белодробната функция преди инвазивни процедури или хирургични операции. Всички пациенти, подложени на спирометрия, трябва да бъдат изследвани за COVID-19. По-безопасна алтернатива може да бъде използването на домашно измерване на върховия експираторен обем (ВЕД) и използването на валидирани въпросници за пациентите. Тези въпросници се попълват чрез интервю за определяне на респираторното здраве, симптоми, съпътстващи заболявания и рискови фактори за развитие на ХОББ.

Пациентите с ХОББ трябва да носят хирургически маски, да поддържат физическа дистанция и да продължат да приемат своите лекарства за ХОББ. Няма противопоказания за употребата на кортикостероиди за лечение на ХОББ или за екзацербации на ХОББ. Небулизации трябва да се избягват, за да се предотврати експозицията на здравния персонал. Въпреки това, ако пациентът получава продължителна небулизация, трябва да се използват небулизатори със затворена верига, само в помещения с отворени прозорци и подходяща вентилация. Екранирането се препоръчва като по-лесна алтернатива за предпазване.

Диагностика, оценка и класификация
ХОББ се диагностицира чрез комбинация от спирометрия, клинични симптоми и наличие на рискови фактори. Спирометрията е неинвазивен, лесно достъпен, обективен метод за измерване ограничението на въздушния поток. Диагнозата ХОББ се потвърждава при установяване на постбронходилататорно отношение форсиран експираторен обем за 1 сек./форсиран витален капацитет (FEV1/FVC) <0.70, което свидетелства за постоянно ограничение на въздушния поток. Основните рискови фактори включват статус на тютюнопушене и професионална или екологична експозиция. Обичайните симптоми на ХОББ са диспнея, кашлица, отделяне на храчки, хрипове и стягане в гърдите. При оценката на симптомите е важно да се вземе предвид диференциалната диагноза, особено по време на пандемията от COVID-19, както е отбелязано в актуализираните насоки GOLD.

Насоките на GOLD класифицират пациентите с ХОББ в четири различни категории: GOLD 1 (лека), GOLD 2 (умерена), GOLD 3 (тежка) или GOLD 4 (много тежка) въз основа на стойностите на ФЕО1.

Модифицираният въпросник на British Medical Research Council (mMRC) и тестът за оценка на ХОББ (CAT) са двата най-широко използвани метода за оценка на симптомите на ХОББ. mMRC се използва за оценка на задуха при пациенти с ХОББ. Състои се от степени от 0 до 4, като степен 0 показва задух само при интензивни упражнения, а степен 4 показва задух, който засяга ежедневните дейности, както и способността да се напуска домът. CAT е тест от осем елемента за оценка на увреждането, причинено от ХОББ, с резултати, вариращи от 0 до 40. По-високите резултати на CAT показват по-голямо въздействие на ХОББ върху живота на пациента.

Тежестта на симптомите и рискът от екзацербация също са допълнително класифицирани в GOLD групи от A до D, които се използват за насочване на терапията. Класификацията е специфична за пациента и режимът на лечение на всеки пациент трябва да бъде съобразен конкретно с неговите нужди (Фиг. 1).

фигура 1: Алгоритъм за класификация на ХОББ[1]

АABCD: група А – нисък риск/леки симптоми; група В – нисък риск/силни симптоми;
група С – висок риск/леки симптоми; група D – висок риск/силни симптоми[1]

Управление на ХОББ
Акцентира се върху лечението на ХОББ в центровете за първична медицинска помощ. Според пакета на Световната здравна организация (СЗО) за основна интервенция при незаразни заболявания някои лекарства като салбутамол, тиотропиум и беклометазон, спейсери и уреди за измерване на ВЕД трябва да присъстват във всички центрове за първична медицинска помощ, а при възможност трябва да се осигурят небулизатори и пулсоксиметър.

Препоръките за предпочитане на инхалаторния начин на приложение пред пероралния и на дългодействащите бронходилататори пред краткодействащите, са подсилени от още повече доказателства. Въз основа на проучването EMAX се изтъква ползата от комбинацията дългодействащ мускаринов антагонист/дългодействащ бета-агонист (LAMA/LABA) за подобряване на белодробната функция и клиничния статус, срещу която и да е терапия самостоятелно[3]. Създава се фокус върху тройната лекарствена терапия (инхалаторни стероиди/LAMA/LABA) с оглед на проучванията IMPACT и ETHOS[4,5].

Въпреки че липсват значителни доказателства, тройната терапия е една от малкото интервенции, освен спирането на тютюнопушенето, продължителната кислородна терапия и обемредуциращита хирургия на белите дробове, които демонстрират тенденция към намаляване на смъртността в подгрупата на ХОББ с тежко заболяване и рецидивиращи екзацербации. Открити са още доказателства в полза на белодробната рехабилитация за подобряване капацитета за упражненията и качеството на живот. Палиация на диспнеята чрез акупунктура и акупресура е добавена към мерки като вибрации на гръдната стена и прилагане на опиати.

Съпътстващи заболявания
Допълнителен акцент е поставен върху управлението на съпътстващите заболявания за намаляване на заболеваемостта и смъртността. Над 20-70% от пациентите са с придружаваща систолна или диастолна сърдечна недостатъчност. При тези пациенти следва да се използват кардиоселективни бета-блокери по сърдечно-съдови индикации. Периодът около един месец след екзацербации на ХОББ се характеризира с по-висок риск от сърдечно-съдови събития, включително нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда и инсулт. Рискови фактори, свързани с рака на белите дробове при ХОББ, включват: възраст >55 години, повече от 30 пакет-години тютюнопушене, емфизем, фиксирана обструкция, индекс на телесна маса (ИТМ) <25 kg/m2 и фамилна анамнеза за рак на белия дроб.

Заключение
Лечението на ХОББ зависи от специфични за пациента фактори като класификацията по GOLD и предпочитанията на пациента, но винаги трябва да се обмислят нефармакологични и превантивни методи. Превантивните методи включват приложение на противогрипна и пневмококова ваксина, както и бустер доза от ваксината срещу дифтерия, коклюш и тетанус. Понастоящем не може да се направи препоръка за използването на електронни цигари пред типичната никотинзаместителна терапия. Липсват данни, доказващи тяхната безопасност и истинска ефикасност. Актуализацията на насоките също така посочва, че нивото на ефикасност и ползата за белодробната функция при употребата на инхалаторни кортикостероиди са по-ниски при настоящи пушачи в сравнение с бившите пушачи. Въп­реки че пациентите с ХОББ може да не са изложени на повишен риск от заразяване с COVID-19, при тях съществува риск от по-голяма тежест, усложнения и смъртност, свързани с инфекцията. Ако пациент с ХОББ все пак се зарази с COVID-19, се препоръчва той да бъде лекуван със същите стандартни грижи като другите пациенти, но може да бъде наблюдаван по-внимателно с чести визити за проследяване и с включване на подходяща рехабилитация. Цялостното лечение на ХОББ трябва да бъде индивидуализирано за пациента въз основа на неговите специфични нужди и предпочитания. n

книгопис:
1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2021 Report). Global initiative for chronic obstructive lung disease. https:// goldcopd.org/ (22.11.2020).
2. Jithoo A, Enright P, Burney P, et al. Case-finding options for COPD: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study. Eur Respir. 2013;41(3):548-555.
3. Maltais F, Bjermer L, Kerwin EM, et al. Efficacy of umeclidinium/ vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomised trial. Respir Res. 2019; 20(1): 238, doi: 10.1186/s12931-019-1193-9, indexed in Pubmed: 31666084.
4. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. IMPACT Investigators. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018; 378(18): 1671– 1680, doi: 10.1056/NEJMoa1713901, indexed in Pubmed: 29668352.
5. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. ETHOS Investigators. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very severe COPD. N Engl J Med. 2020; 383(1): 35–48.