Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2021

Пренатална диагностика вместо капачки за кувьози

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Янкова, мд
Оскар клиник, гр. София


Въведение
Всяка година в света се раждат около 130 млн. новородени деца и 4 млн. от тях умират през първите четири седмици от живота. Основните преки причини за неонаталната смърт в световен мащаб са преждевременните раждания, тежките инфекции и асфикция. В развитите страни повече от половината от всички неонатални смъртни случаи са на родените недоносени.

Всички раждания преди 37 гестационна седмица се определят като преждевременни. Общото разпространение на спонтанното раждане преди 34 седмица е около 1%. Честотата на преждевременните раждания не намалява през последните 50 години, а в повечето развити страни продължава да се увеличава въпреки напредъка в познаването на рисковите фактори и механизмите, свързани с преждевременното раждане. Една от съществените причини за този неуспех да се намали преждевременното раждане е непровеждането на скрининг за идентифициране на жените с висок риск. Въвеждането на скрининг за преждевременно раждане (не свързано с хипертония) на всички бъдещи майки, които посещават женска консултация или са насочени за високоспециализирани скринингови изследвания, фетална морфология и фетална ехокардиография ще подобри значително прогнозата на бременността и достигането до термин, преодолявайки рисковете за новороденото дете и предотвратявайки голяма част от хоспитализациите, свързани с недоносеността.

Цел
Установяване на скринингова програма, която предиктира риска от преждевременно раждане и определя поведението на проследяващия акушер-гинеколог и консултант по фетална медицина с оглед удължаване на хода на бременността максимално близо до термин, за да бъде снижен процентът на недоносеност сред новородените и свързаните с това усложнения за здравето на детето и необходимостта от интензивно лечение и рехабилитация.

Материали и методи
Въведохме рутинно в практиката си на специализиран център за фетална медицина скрининг за преждевременно раждане (не свързано с хипертония) на всички бъдещи майки, които посещават женската ни консултация или са насочени за високоспециализирани скринингови изследвания, фетална морфология и фетална ехокардиография. Скринирането е поетапно и включва специализирани изследвания и проследяване на специфичните рискови фактори и индикатори в първи и втори триместър от бременността. Скрининговият модел, който въведохме, е валидиран от FMF – най-престижната организация в областта на качественото и прецизно проследяване на бременността. Той съчетава измерване на дължината на шийката на матката и акушерска история за предишни преждевременни раждания и спонтанни аборти. Този скрининг е проведен и анализиран при повече от 760 жени в Оскар клиник в периода 2019-2021 г.

Обсъждане
Въвеждането на този специфичен скрининг за едно от най-опасните усложнения на бременността, което поставя в голям риск живота и здравето на новороденото дете и се явява превантивна интервенция с висока ефективност срещу недононосеността, е важно за усъвършенстване на поведението при проследяване на бременността, изхода от нея и снижаването на последиците за новороденото от раждане преди термин.

Оскар клиник въведе този нов и за света скрининг в рутинното проследяване на бременност в края на 2019 г. Данните от последните две години, в които всички преминали през специалистите ни бременни жени, са били обект на този скрининг. Самият скрининг е разработен от Fetal Medicine Foundation London – водещата школа в света, която развива и иновира майчино-феталната медицина. Подходът се основава на анализ на акушерската анамнеза на бременната жена и комбинации от биофизични измервания на дължината на маточната шийка, направени по различно време през бременността. Препоръката е АГ специалистите да измерват дължината маточната шийка между 18 и 24 г.с. за превенция на преждевременно раждане.

Масовият скрининг, чрез измерване на мат. шийка в 20-24 г.с. предоставя възможност за точна прогноза за спонтанно преждевременно раждане, много по-достоверна от всеки един от факторите самостоятелно, като чувствителността на скрининга е по-висока за по-тежката недоносеност. Скринингът установява всички бременности с висок риск от раждане преди <28 седмица, от тях при 87% бременността може да бъде удължена до след 34 г.с., а при 7% до 30-32 г.с. Това го прави ефективен предиктор на усложнения и дава възможност за правилна стратегия за проследяване и терапия на бременността с цел максималното удължаване на бременността, което има висок импакт върху опазването на живота на новороденото, както и превенция на дългосрочната заболеваемост.

Променливите от майчините характеристика и медицинската и акушерска история, която увеличава риска от преждевременно раждане са качествен индикатор за риска от преждевременно раждане, който е чувствителен в около 80% от случаите и установява жените с най-висок риск навреме.

Резултати
За последните близо 2 години през такъв скрининг са преминали близо 4500 бременни жени с едноплодна бременност, от които обработих­ме статистически данните на 759 от тях, като бременностите с прееклампсия като причина за преждевременно раждане бяха изключени.

Резултатите показват, че при около 2% от бременностите сме установили скъсена маточна шийка под 20 мм, което предполага екстремно висок риск за раждане преди 28 г.с. Веднъж установен и при предприето клинично поведение и адекватна терапия и проследяване, успяваме да удължим сигнификантно бременността при 60% до 34-36 г.с и при 27% до >36 г.с., т.е. максимално близо до термин и единствено при 6% раждането не може да бъде отложено, но може да бъде подготвено за постигане на оптимален резултат за недоносеното.

Скринингът също сигнификантно намалява ненужните хоспитализации за бременните с лъжливи контракции, които при измерена мат. шийка >25 mm, т.е. нисък риск, не подлежат на хоспитализация за задържане.

Скринингът установява всички бременности с висок риск от раждане преди 28 седмица, от тях при 87% бременността може да бъде удължена до след 34 г.с., а при 7% до 30-32 г.с.
Данни за периода 2019-2021 г. за преминали бременни жени в Оскар клиник: 

  • Скрининги за преждевременно раж­дане (20-24 г.с.): над 4500.
  • Бременни на възраст над 35 години: 27.3%.
  • Средна възраст на бременната жена в Оскар: 31.7 год.
  • Установен висок риск от преждевременно при скъсяване на маточната шийка под 20 mm: 2%.
  • Установен умерен риск от преждевременно при скъсяване на маточната шийка под 20-25 mm: 4%.
  • Установен нисък риск от преждевременно при скъсяване на маточната шийка над 25 mm: 94%.

Изводи
При 2% от бременностите на фона на скъсена маточна шийка под 20 mm рискът може да бъде установен и да бъде предприето клинично поведение за довеждане на раждането максимално близо до термин. Раждания без усложнения и максимално близо до термин са 93%.

Скринингът дава възможност на проследяващия акушер-гинеколог или специалист по пренатална медицина да провежда навременно и адекватно лечение и поведение, което да постави риска от преждевременно раждане под контрол при последващото наблюдение на бременността, включително времето и съдържанието на следващите посещения. Това минимизира риска детето да се роди преди термин и да страда от съпътстващите недоносеността усложнения и дори риск от неонатална смърт. Време е общността на проследяващите бременността специалисти да се обедини върху превенцията и на обществеността да не се налага да събира капачки за закупуване на интензивно оборудване за болниците в страната.