Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2021

Диплопия при деца и възрастни

виж като PDF
Текст A
д-р Росица Лолова, дм
Частна практика, бул. “Фритьоф Нансен” 17, гр. София


За да се постигне едно ясно изображение в мозъка, трябва проекцията на обект върху ретината на едното око да съответства на проекцията на същия обект в другото око. За сливането на двата образа е важно да са еднакво големи и да попадат върху фовеите – централните кореспондентни точки на ретините. Други необходими условия са: добра зрителна ос­трота на всяко око, нормални движения на външните очни мускули, които “наместват образите върху фовеите” и добра сливателна функция на мозъчната кора.

Бинокуларно зрение се постига само при правилно функциониране на целия апарат.

Съвкупността от всички точки на определено фиксационно разстояние, които се проектират върху кореспондентни точки на ретините, образуват линията на хороптера. Около нея е и зоната на Panum, в която не се наблюдава диплопия.

Обектите, които се намират пред или зад хороптера, стимулират некореспондентни точки на ретините. При физиологичната диплопия обектите, с изключение на наблюдавания, стимулират некореспондентни точки и се виждат двойни. Мозъкът избира само ясния образ на наблюдавания обект и игнорира двойните. Децата могат да открият физиологичната диплопия и съвсем естествено да споделят с родителите си, че “виждат двойно”.

Диплопията е различна от замъгляването на образа (образ със сянка), при което реално има формиране на нерязко изображение на обекта върху ретината. Наблюдава се при недобра акомодация или рефракционен проблем. Ето защо винаги трябва да се изяснява какво разбира пациентът, когато казва, че “вижда двойно” особено при липса на моторни нарушения.

Появата на двойни образи най-често е внезапна. В началото може да е периодична, но с времето да зачести и да се превърне в постоянна, както и да се разшири зоната, в която се проявява. Възможно е да се вижда двойно във всяка посока или в определена погледна позиция. Понякога зависи от разстоянието – диплопия само надалече или само наблизо.

Двата образа могат да са отместени един спрямо друг в хоризонтална, вертикална или коса посока.

Наличието на двойни образи затруднява пациентите в ежедневието и те избират положение, което целù избягване или максимално раздалечаване на двата образа – завъртат или накланят главата, понякога затварят едното око.

Най-честата причина за диплопия е нарушение на съществуващото нормално мускулно равновесие. Понякога промяната е очевидна, едното око е явно изкривено, но може и да бъде и незабележима за околните. Заболявания на ЦНС също могат да се проявят с появата на двойни образи.

Особеностите на двуочното зрение при деца и възрастни определя различия във възприятието за диплопия и компенсаторните възможности. При децата бинокуларното зрение търпи развитие до 7-8-годишна възраст, има т.нар. невропластичност, която при възрастните се проявява в много ниска степен или липсва.

За да имаме нормално функциониращо, развито бинокуларно зрение е необходим добър баланс между рефракция, фория, вергентни движения и акомодация. С напредването на възрастта, наред с общите структурни, възрастово обусловени промени, настъпват такива и във външните очни мускули и съединителната тъкан. Може да се промени рефракцията и зрителната острота. Отслабва акомодацията и свързаната с нея конвергенция (акомодативна конвергенция), намалява способността и скоростта за вергентната адаптация (конвергенция, дивергенция), както и фузионните възможности[1].

Диплопия при деца
При страбизми, появили се в ранна детска възраст, мозъкът бързо потиска втория образ (от отклоненото око) – супресия, субективно образът не се възприема като двоен. Състоянието може да премине и в амблиопия. Поради наличието на супресия децата нямат оплаквания, дори при много големи кривогледства. С израстването си те установяват, че не гледат едновременно с двете очи, “редуват ги или предпочитат едното”. Ако поради някаква причина се наруши супресионният механизъм, се развива диплопия, която не може да се коригира поради липсата на фузия (intractable diplopia). Затова при оперативни корекции на конгенитални страбизми при възрастни, трябва да се запази “непокътнат” сензорният статус (очните оси се коригират до степен, която не нарушава създадения бинокуларен баланс)[2].

Диплопия в детска възраст се наблюдава и при интермитентна екзотропия. Поради ранното начало на отклонението (своеобразна сензорна адаптация) и периодичния (интермитентен) му характер, децата не се оплакват от двойни образи. С израстването те могат да ги осъзнаят, но ако компенсаторните им възможности не се променят, не ги затрудняват[3]. При налични показания и извършване на оперативна корекция може да се наблюдават двойни образи поради импулса за свръхконвергенция. Това състояние се преодолява с помощта на призми.

При придобитата комитентна есо­тро­пия с остро начало (acute acqu­i­red comitant esotropia) диплопията е водещ симптом. Тя се наблюдава при по-големи деца и възрастни, започва внезапно, няма данни за пареза на n. abducens и е с еднакъв ъгъл на изкривяване за далече и близо[4]. След изключване на тумори на ЦНС, оперативната корекция на страбизма бързо възстановява бинокуларността.

Диплопия се установява и при групата на конгениталните краниални инервационни нарушения, към които отнасят синдрома на Duane и синдрома на Brown[5]. При тези страбизми е налице хипо- или аплазия на ядрото на черепно-мозъчен нерв, контролиращ съответния външен очен мускул и последваща липса или ограничение на моторната функция и фибротични промени. Фиброзата е причина за ограничения в посоката на действие на мускула или на съответния антагонист. Инкомитентността причинява двойни образи в определена погледна позиция, които често се избягват с компенсаторно положение на главата. Когато то е изразено, се налага оперативна корекция – освобождават се рестрикциите, а при силно нарушена функция се извършват транспозиции.

Двойни образи се наблюдават и при парези и парализи на ЧМН в детска възраст. Важно е изключването на орбитни и мозъчни тумори чрез подходящите образни изследвания и консултации с детски невролог/неврохирург.

Диплопия при възрастни
Супресионните механизми при възрастни са слабо развити и двойните образи нарушават силно заниманията и качеството на живот.

Промени в бинокуларните компенсаторни възможности
Двойни образи могат да се появят при декомпенсирани хетерофории както по хоризонталата, така и по вертикалата. Най-чести причини за това са физиологичните промени в акомодационните и фузионните способности, които настъпват след 40-45-годишна възраст. Изискванията към акомодацията се променят и след рефрактивна хирургия – отстраняването на рефракционната аномалия създава нов тип “мускулен баланс”.

Има пациенти с вродена трохлеарна пареза, добри фузионни резерви и почти незабележимо компенсаторно положение на главата, които не подозират за съществуването на очен проблем. В даден момент стабилността на това състояние може да се промени и те започват да виждат двойно в определено положение.

Над 60 години се наблюдават и вергентни нарушения: недостатъчност на конвергенцията и дивергенцията, без други неврологични прояви. Тези състояния се дължат и на структурни промени в очедвигателния апарат. В литературата се описват симетрично отпускане на “макарите” (pulleys) на латералните прави мускули, което затруднява дивергенцията. Нарушения се обобщават като age-related distance esotropia[6,7].

Травматизъм
Тъпи травми на главата могат да причинят придобита парализа на n. trochlearis, с характерните “наклонени двойни образи”.
Относително често се срещат и проблеми със самите външни очни мускули. При фрактури на орбитата и засягане на външните очни мускули (прекъсване на мускула, “заклещване” във фрактурата, нарушаване на инервацията или кръвоснабдяването) диплопията е съпътстващ симптом.

Неврологични заболявания
При парализи на ЧМН трябва да се изключат като причина мозъчни тумори и инсулти[8]. За диабетици са характерни съдови инциденти, най-често водещи до парализа на n. abducens. При обем-заемащи процеси в орбитата е налице и екзофталм. Преходната диплопия е характерен симптом при мултиплена склероза и миастения.

Ендокринни заболявания
Нарушенията във функцията на щитовидната жлеза имат и очни прояви. Обобщават се под наименованието thyroid eye disease. Като резултат се променя структурата и размерът на външните очни мускули – губят еластичността си и се увеличава обемът им, което намалява контрактилните възможности. Това затруднява “механично” действието на антагонистите им и предизвиква диплопия.

Структурни промени в окото и орбитата
При високостепенна миопия и възрастови промени в опорния апарат на структурите в орбитата се променя положението на очната ябълка спрямо пръстена на Zinn. Характерният за миопия удължен заден полюс на очната ябълка може да се “заклещи” между външните очни мускули, което причинява есотропия, хипо­тропия и диплопия[9].

Някои от структурните промени в окото – макулопатии, успоредно с намаляване на зрителната острота могат да причинят и диплопия. Например епиретиналните мембрани тракционно изместват положението на едната спрямо другата фовея, като нарушават ретинената кореспонденция и водят до диплопия в центъра, при запазване на периферната фузия. В литературата тези състояния са известни като dragged-fovea diplopia syndrome.

Диплопията е едно от състоянията, което много силно влошава качеството на живот.

За решаването на проблема освен добра анамнеза и точен ортоптичен статус, са необходими образни изследвания и интердисциплинарни консултации (рентгенолог, невролог, ендокринолог, неврохирург, лицево-челюстен хирург). Важно е разграничаването между паралитични и механични нарушения на действията на външните очни мускули. Като временно решение за сливане или подтискане на двойните образи се използват призми или градуирани оклузионни фолия. Хирургията е решение за много случаи, като е поетапна и не винаги премахва диплопията във всички погледни позиции. 


книгопис:

  1. Sánchez-González MC, Sánchez-González JM, De-Hita-Cantalejo C, Vega-Holm M, Jiménez-Rejano JJ, Gutiérrez-Sánchez E. The Effect of Age on Binocular Vision Normative Values. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2020 Nov 1;57(6):363-371.
  2. Newsham D, O'Connor AR, Harrad RA. Incidence, risk factors and management of intractable diplopia. Br J Ophthalmol. 2018 Mar;102(3):393-397.
  3. Hatt SR, Leske DA, Liebermann L, Holmes JM. Symptoms in Children with Intermittent Exotropia and Their Impact on Health-Related Quality of Life. Strabismus. 2016 Dec;24(4):139-145.
  4. Buch H, Vinding T. Acute acquired comitant esotropia of childhood: a classification based on 48 children. Acta Ophthalmol. 2015 Sep;93(6):568-74.
  5. Coussens T, Ellis FJ. Considerations on the etiology of congenital Brown syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jul;26(5):357-61.
  6. Mittelman D. Age-related distance esotropia. J AAPOS. 2006 Jun;10(3):212-3.
  7. Godts D, Deboutte I, Mathysen DGP. Long-term evolution of age-related distance esotropia. J AAPOS. 2018 Apr;22(2):97-101.
  8. O'Colmain U, Gilmour C, MacEwen CJ. Acute-onset diplopia. Acta Ophthalmol. 2014 Jun;92(4):382-6.
  9. Tan RJ, Demer JL. Heavy eye syndrome versus sagging eye syndrome in high myopia. J AAPOS. 2015 Dec;19(6):500-6.