Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2021

Eндоскопска хирургия на ухо. Клинична анатомия на средно ухо. Индикации и предимства при използването на ендоскопска техника

виж като PDF
Текст A
д-р Иван Йорданов, д-р Надя Александрова
Клиника по УНГ болести към УМБАЛ „Софиямед“, гр. София


Ендоскопската хирургия е техника, чрез която постепенно се измества микроскопът от мястото му в операционната зала. В ушната хирургия ендоскопът позволява подробен оглед на клиничната анатомия на средното ухо, както и достигане до скрити за визуален и мануален достъп пространства. Ендоскопската хирургия има много предимства, а спрямо индикациите – всяка ушна операция, която може да бъде извършена с микроскоп, може да бъде осъществена и с помощта на ендоскоп.

Ендоскопската хирургия на ухото обещава да увеличи трансканалните пред ретроаурикуларните процедури. Тя дава възможност за по-добро разпределение при хирургическия достъп на подлежащата анатомия, болестните процеси и вентилацията. Използването на външния слухов проход (естественото място за достъп) добавя минимално-инвазивен аспект към тази техника.

Така наречената Mainstream ушна хирургия обикновено включва мастоида и ретроаурикуларния достъп, защото оперирането с помощта на микроскоп през външния слухов проход дава ограничено оперативно поле. Видимостта по време на микроскопска хирургия се определя и ограничава от най-тесния сегмент на ушния канал (Фиг. 1).

Трансканалната оперативна ендо­скопия отминава тесния сегмент от външния слухов канал и предоставя широк поглед, който позволява на хирурга да погледне „зад ъгъла“ (Фиг. 2).

Клинична анатомия на средното ухо

Горната стена на средното ухо е тънка костна пластинка, която разделя кухината на средното ухо от черепната кухина. Подът също представлява костна преграда спрямо намиращите се отдолу югуларна вена и каротидна артерия. Задната стена частично разделя кухината на средното ухо от кухината на мастоида, като в горната ù половина се намира отвор, водещ към антрума му. По предната стена се намира отворът на Евстахиевата тръба. Медиалната стена разделя средното от вътрешното ухо и има две прозорчета – кръгло и овално.

Кухината на средното ухо се дели на четири пространства – мезотимпанум, епитимпанум, хипотимпанум и ретротимпанум

Мезотимпанумът (Фиг. 4) е най-широкото от четирите пространства. То е със следните граници: отпред – протимпанум, отзад – ре­т­ро­тимпанум, медиално – промон­то­риум, латерално – pars tensa, от­горе – тимпанална диафрагма, от­долу – хипотимпанум. В мезотимпанума се съдържат повечето от важните структури на средното ухо. Тук се намират два мускула (тензор тимпани и стапедиус), както и хорда тимпани (клонче на лицевия нерв). По-голямата част от осикуларната верига е разположена също в това пространство. Главата и шийката на чукчето, заедно с тялото и късия израстък на наковалнята, са единствените части от тази верига, намиращи се извън мезотимпанума – в епитимпанума.

Епитимпанумът (или attic) (Фиг. 5) е разположен над проекционната линия, преминаваща през латералния процесус на чукчето. Съдържа главата и шийката на чукчето, тялото и късия израстък на наковалнята. Латералната му стена представлява membrane Schrapnelli и scutum. Задната му стена почти изцяло е представена от aditus ad antrum. Медиалната стена съдържа латералния полуокръжен канал и тимпаналната част от канала на н. фациалис. Тимпаналната диафрагма разделя епитимпанума на горно и долно (Прусаково) пространство. Отделно горното пространство се дели от различни лигаменти на предно и задно, които сами по себе си се подразделят допълнително.

Прусаковото пространство е известно със своята клинична значимост заради честата локализация на холестеатома именно там. Неговите граници са lateral malleal fold (отгоре), шийката на чукчето (отдолу), anterior malleal fold (отпред), pars flaccida (латерално) и posterior malleal fold и се отваря към Pouch von Trolsch (назад) (Фиг. 6).

Хипотимпанумът (Фиг. 7) се намира под хоризонтална плоскост, започваща от долния ръб на annulus fibrosus и достигаща до долния ръб на промонториума. Също има пет стени: каротидният канал и костна част (отпред), стилоидният комплекс и вертикалната част на канала на н. фациалис (отзад), тимпаналната част от os temporale (латерално), долната част на промонториума (медиално) и тънка костна пластинка, разделяща я от bulbus jugularis (отдолу).

Ретротимпанумът (Фиг. 7) – задната част на тъпанчевата кухина, се разделя от вертикалния сегмент на канала на н. фациалис на латерално и медиално пространство. Първото е т.нар. facial recess и има за граници фациалния канал и пирамидалната еминесценция (медиално) и chorda tym­pani (латерално), a хордалният ръб го дели на facial sinus и lateral tympanic sinus. Медиалното пространство (или­ tympanic sinus) се дели на posterior tym­panic sinus и sinus tympani.

Ушната ендоскопия предлага следните предимства:

  • Визуализират се цялата тъпанчева мембрана и външният слухов проход, без да е нужно да се коригират позициите на главата на пациента или микроскопът.
  • Разширява оперативното поле при трансканалните процедури към структури, които обикновено са скрити от микроскопа:
  • Перфорация, разположена в предните квадранти на тъпанчевата мембрана.
  • Retraction pocket в задните квадранти на тъпанчевата мембрана.
  • Фациален рецесус.
  • Хипотимпанум.
  • Визуализира структурите на средното ухо от много ъгли за разлика от микроскопа, който притежава една ос по хода на външния слухов канал.

Недостатъци

  • Включва техника с една ръка.
  • Губи се чувство за дълбока перцепция.
  • Ограничено увеличение на образа.
  • Нужда от тренировки.

Фигура 1

Фигура 2

Фигура 3

фигура 4:
Инкудо-стапедиална става (IS), пирамидално възвишение (PE), понтикулус (PO), синус тимпани (ST), субикулум (SU), кръгло прозорче (RW)

фигура 5:
Инкудо-малеоларна става (IMJ), предно епитимпанално пространство (AES), м. тензор тимпани (TF)

фигура 6:
Прусаково пространство (PR), заден малеоларен лигамент (PML)

 

фигура 7:
Лицев нерв (FN), субикулум (SU), sinus subtympanicus (SS), стилоидно възвишение (SE), кръгло прозорче (RW), финикулус (FIN), каротидна артерия (CA), въздушни клетки от хипотимпанума (HC)

Индикации за използване на ендоскопска техника при операциите на ухо

Първичните индикации включват холестеатома и мирингопластика, но в литературата се отбелязват и други употреби на ендоскопа в хирургията на ухото:

  • Външно ухо: каналопластика, екзостози, холестеатом, дебридман и биопсия.
  • Средно ухо: миринготомия, мирингопластика, тимпанопластика, холестеатом, осикулопластика, туморни формации на средно ухо.
  • Вътрешно ухо: интракохлеарен шваном, перилимфатични фистули, дехисценции на горния полуокръжен канал.

Няма доказани контраиндикации за ендоскопска хирургия на ухо. Всяка ушна операция, която може да бъде извършена с микроскоп, може да бъде осъществена и с помощта на ендоскоп. При наличие на разпро­странение на холестеатома в мастоидния израстък и трудности за отстраняването му ендоскопски, се прилага комбиниран подход. 


книгопис:

  1. Endoscopic transcanal ear anatomy and dissection manual, Tarabichi et al.
  2. Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear, Mansour et al.