Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2021

Етиопатогенеза на хроничния риносинуит с носна полипоза

виж като PDF
Текст A
д-р Георги Кукушев, дм 
Клиника по „Ушно, носно и гърлени болести“, Военномедицинска академия, гр. София


Въведение
Хроничният риносинуит с носна полипоза е заболяване, което е опи­сано преди хиляди години, но и до днес няма яснота за отключващия механизъм на болестта, т.е. заболяването е с неясна етиология. Неговият субстрат – носните полипи са бенигнени лезии, които произлизат от мукозата на околоносните кухини (най-често от етмоидалния лабиринт) или от епитела на носната кухина. Носните полипи са често хронично възпалително заболяване[1].

Теориите, обясняващи първопричината за появата им са много, като всички се основават на състояние, при което хронично възпаление на носа и околоносните кухини причиняват едем и различно изразен клетъчен инфилтрат.

Това състояние може да е причинено от разнородна група заболявания с коренно различна етиология, но с обща клинична изява (затруднено носно дишане, засилена секреция от носа, намалено обоняние, понякога тежест и главоболие) и общ патологичен (хистологичен) субстрат – носни полипи.

Хистологичният вид на полипозната дегенерация на респираторния епител е идентичен за цялата палитра от различни по етиология заболявания, набеждавани за първопричина на състоянието.

Парадоксът, пред който ежедневно сме изправени е, че въпреки напредъка на медицината всички ние оперираме и лекуваме консервативно заболяване, което не разбираме в детайли – неговата патогенеза и етиология.

Материали и методи
За период от пет години системно (2014-2019 г.) бе анализирана група от петдесет пациенти с хистологично доказан хроничен риносинуит с носна полипоза. Анамнезата бе задълбочена, с насоченост към възможната етиология на заболяването.

Пациентите бяха с напреднала полипоза и всички с показания за оперативно лечение – функционална ен­­доскопска синус хирургия (FESS). Интервенциите бяха извършени от един хирург.

Отстранените полипи бяха изпратени за стандартно хистологично изследване – хематоксилин-еозин и проведена светлинна микроскопия.
Щателният анализ на пациентите имаше за цел откриване на корелация между анамнезата, оперативната находка и патохистологичната находка.

Според Robinson’s Pathology[2] с ди­дак­тична цел синоназалните полипи се разделят на следните три типа:

  • „Алергични“ полипи.
  • „Възпалителни“ полипи.
  • „Жлезни“ полипи.

Резултати
„Алергичните“ полипи са най-честият вид носни полипи. Известни са под наименованието „алергични“ или едематозни. Въпреки наименованието на този вид полипи само една малка част от пациентите с такъв вид хистологична находка в действителност имат алергия. Тези полипи са постлани с респираторен епител с множество мукозни изменения, които включват улцерации, формиране на гранулационна тъкан, остро възпаление, епителна хиперплазия и хиперплазия на чашковидните клетки, както и плоскоклетъчна метаплазия.

фигура 1, 2, 3:
Класически вид на т.нар. „алергичен полип“. Нормален респираторен епител, под който се наблюдава силен едем и единични клетки на възпалението

фигури 4, 5:
„Възпалителни полипи“. Контрастът с „алергичния“ полип е повече от очевиден. На хистологичните препарати носните полипи са с изобилие на клетки на възпалението едем и единични клетки на възпалението

фигура 6, 7:
Изобилие на субмукозни жлези, които буквално „изпълват зрителното поле“ при различни увеличения на светлинния микроскоп



фигура 8:
Метаплазирал (многослоен плосък невроговяващ) респираторен епител на носен полип

Базалната мембрана е често задебелена и има много силно изразен субмукозен едем. Мукозните ретенционни кисти са често срещани и множество клетки на възпалението (еозинофили, плазматични клетки, лимфоцити). Жлезите също са застъпени в състава на полипа с характерните патологични изменения, които ще бъдат разгледани по-долу. Такъв тип полипи, въпреки че не са патогномонични за заболяването, са част от клиничната картина на следните заболявания: EMCRS (Eosinophilic Mucus Chronic RhinoSinusitis); алергичен гъбичен риносинуит, аспиринова свръхчувствителност (известна още като Samter’s Triad, в България под наименованието „триадна“ астма, в немските и френски справочници под термина Morbus Widal или най-новият термин Aspirin-Еxacerbated Res­pi­ratory Disease – AERD), цистична фиброза (муковисцидоза); Churg–Strauss syndrome.

При „възпалителния“ вид полипи преобладават съединително-тъканните промени. Те са по-рядко срещани – около 10%[3]. Основните хистологични характеристики на този тип полипи са субмукозната фиброза и възпалителни инфилтрати. Отново може да се наблюдава плоскоклетъчна метаплазия, като отново се срещат патологично променени субмукозни жлези.

„Жлезният“ тип носни полипи се характеризират с хипертрофия и хиперплазия на мукозните жлези. Те са най-рядък тип и понякога е трудно тяхното разграничаване от епителните неоплазми[4].

Особена форма носни полипи са хоаналните. Те нямат тенденция към рецидивиране след отстраняването им „в здраво“, въпреки че проследяването им и евентуална профилактика с назални кортикостероиди не е лишена от смисъл.

Хистологичната картина е аналогична при всички хоанални полипи. Обикновено произлизат от максиларния синус, преминават през хиатус семилунарис, където е тяхната най-тясна част и достигат хоаната и епифаринкса. По правило са едностранни. Хистологично отново са постлани с респираторен епител, на места с плоскоклетъчна метаплазия. По литературни данни антрохоаналните полипи са с изразено хронично възпаление, без еозинофилните инфилтрати, наблюдавани при повечето други носни полипи[5].
Когато заболяването е с дългогодишна анамнеза и носните полипи са персистирали години, често се наблюдава и плоскоклетъчна метаплазия. Тя няма склонност да малигнизира.

От проведените изследвания при контролната група пациенти се заключи, че при всички носни полипи (без значение от макроскопския вид, в това число и хоаналния) се забелязват характерните белези на „алергичен, възпалителен или жлезен“ тип. С други думи казано, няма характерен патогномоничен хистологичен белег, по който чрез светлинна микроскопия и оцветяване с хематоксилин-еозин да се разграничи различният вид полипи. Това се отнася и за предполагаемата етиология на заболяването.

Разбира се, има патоморфологични характеристики, които преоблада­ват в конкретния случай, но по правило във всеки един синоназален полип могат да се наблюдават участъци, характерни за различните типове. Тези наблюдения се потвърдиха при всичките 50 пациенти, които с научна цел бяха подбрани с разнородна симптоматика и ендоскопски вид. Друга категоризация на носните полипи ги разделя на еозинофилни, нееозинофилни и неутрофилни според преобладаващите клетки на възпалението. Това разделяне би имало значение при избора на поддържаща, постоперативна терапия. Еозинофилните носни полипи се считат, че са по-податливи на стероидно лечение от нееозинофилните. Пациентите с муковисцидоза развиват носни полипи с неутрофилно преобладаване[6].

Дискусия
Много теории обясняват появата на полипи: възпалителна, дисфункция на автономната нервна система, генетична предиспозиция и други, вече отхвърлени като алергични.

Съвременното схващане е, че отключващ елемент е хроничното възпаление, което благоприятства формирането на полипозно изменена мукоза.

При някои заболявания има пряка връзка с носната полипоза:

  • Бронхиална астма – 20 до 50% от тези пациенти отключват и носна полипоза.
  • Муковисцидоза (кистична фиброза) – от 6 до 40% от тези пациенти страдат от хроничен риносинуит с носна полипоза.
  • Young syndrome.

Свръхчувствителност към аспи­рин (известна още като Sam­ter’s Triad или най-новият термин Aspirin-Еxacerbated Respiratory Di­se­­ase – AERD). Според различни данни аспириновата свръхчувствителност е проявена при пациентите с носна полипоза между 8 и 26%. Този процент нараства на 30% при онези от тях, които имат и астма.

Някои рядки заболявания като Kartegener’s syndrome, при които се наблюдава дискинезия на цилиите на респираторния епител.
NARES (NonАllergic Rhinitis with Eo­si­­nophilia Syndrome). 20% от тези пациенти страдат от хроничен риносинуит с носна полипоза.

Последните проучвания сочат, че формирането на носни полипи е неалергично заболяване. Статистически носните полипи са по-често срещани при пациенти с неалергична астма (13%), отколкото при пациенти с алергична астма (5%)[7].

Общоприетите теории в световните консенсуси, които се опитват да обяснят етиопатогенезата на формирането на полипозно изменена сино-назална мукоза, не обхващат напълно проблема. Нозологичната единица е обект на различни направления в медицината, като самата тя е сборно понятие на разнородни заболявания с общ патологичен субстрат.
Последващи изследвания са нужни в посока лечение, ориентирано към първопричината на заболяването. 



книгопис:

  1. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, Newson RB, Bislimovska J, Bockelbrink A, Bousquet PJ, Brozek G, Bruno A, Dahlen SE, Forsberg B, Gunnbjornsdottir M, Kasper L, Kramer U, Kowalski ML, Lange B, Lundback B, Salagean E, Todo-Bom A, Tomassen
  2. P, Toskala E, van Drunen CM, Bousquet J, Zuberbier T, Jarvis D, Burney P (2011) Chronic rhinosinusitis in Europe – an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy 66(9):1216–1223.
  3. Robbins Basic Pathology – 9th Edition. Elsevier 2012 ISBN: 9781437717815.
  4. Leslie Michaels and Henrik B. Hellquist; Ear ,Nose and Throat Histopathology – second edition; Springer 2000.
  5. Woakes E, Über nekrotisierne Ethmoiditis und ihre Beziehung zur Entwicklung von Nasenpolypen. BMJ 4.
  6. Tos M, Goblets cells and glands in the nose and paranasal sinuses. In: Proctor D, Andersen J (eds) The nose, upper-airway physiology and the athmospheric environment. Elsevier, Amsterdam, pp 99–140.
  7. Tos M, Mogensen C, Thomsen J, Nasal polyps in cystic fibrosis. J Laryng Otol 91:827–835.
  8. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29:1-464.