Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2021

Херпес зостер

виж като PDF
Текст A
Анелия Гоцева1, Десислава Велчева2
1Лаборатория по вирусология, Военномедицинска академия, гр. София 
2МДЛ Цибалаб, гр. София



Херпес зостер (Herpes zoster) е клинична проява на реактивиране на латентна инфекция с вируса на варицела зостер (VZV, Varicella Zoster Virus). Наблюдава се по-често сред лица на възраст над 60 години и с имунокомпрометиран статус. Постхерпетичната невралгия е най-честото усложнение, свързано с херпес зостер.

Varicella Zoster Virus (VZV) е дерматотропен, невротропен (Varicella Zoster Virus, VZV, HHV-3) човешки алфа-херпесвирус с двуверижен ДНК геном (dsDNA). VZV е етиологичен агент на две заболявания при човека – варицела (Varicella, Chickenpox) и херпес зостер (Herpes Zoster, HZ, shingles). Варицелата е проява на първична инфекция с VZV, обикновено в детска възраст. След преболедуване вирусът остава да персистира в латентно състояние в невросензорните ганглии. Реактивация настъпва обичайно години или десетилетия след първична инфекция[1]. Тежката и продължителна супресия на клетъчно-медиирания имунитет e сериозен рисков фактор за реактивация на вируса, клинично проявена като HZ[2,3].

Честотата и тежестта на протичане на HZ нарастват с възрастта[4]. Сред рисковите групи са възрастни хора с придружаващи хронични заболявания, пациенти на продължителна имуносупресивна терапия, реципиентите на органи или на хемопоетични клетки и ХИВ позитивни лица. По данни на CDC в САЩ годишно приблизително 1 млн. са регистрираните случаи на HZ[5]. Над 97% от хората са серопозитивни за VZV до 40-годишна възраст[6].

Клинична манифестация на Нerpes zoster
Херпес зостер обикновено се характеризира с болезнен, везикулозен обрив[7,8]. Херпетични кожни лезии са ограничени върху един или няколко дерматома[9]. Характерна е силната болезненост в зоната на засегнатите участъци, инервирани от спиналните нерви. Обичайно се обхваща един сегмент унилатерално, но нерядко и няколко съседни сегмента. Честа е локализацията по хода на n. trigeminus или интеркосталните нерви (Фиг. 1).

Най-голяма опасност HZ създава при локализация в областта на лицето поради възможно поразяване на зрението и лицевия нерв. Генерализиран херпес зостер (Herpes zoster generalizata) се среща предимно при имуносупресирани лица. Фебрилитет, болка и сърбеж са често срещани симптоми преди появата на обрива. Приблизително 70-80% от пациентите с HZ описват продромална болка в дерматома, където впоследствие се появяват кожни лезии.

Постзостерна невралгия
Постзостерната невралгия (Post-Herpetic Neuralgia – PHN) е най-­често срещаното усложнение на HZ[10]. Дефинира се като болка, ко­ято продължава повече от 90 дни след появата на обрива[11,12]. Въпреки че обичайно отзвучава в рамките на няколко седмици, в определени случаи може да персистира по-дълго, месеци и дори години и да доведе до нарушения в съня и всекидневните дейности[13]. Описва се от пациентите като „изгаряне", „пробождане" или „пулсиране". Възрастта се определя като най-важния рисков фактор за развитието ù, като рискът нараства значително след 50-годишна възраст[14]. В много случаи болковият синдром, свързан с постхерпетичната невралгия, трудно се поддава на лечение.

Херпес зостер с очни усложнения
Пациентите с HZ асоциирани очни усложнения често съобщават за парене, сърбеж, зачервяване на очите, фотофобия и замъгляване на зрението. В зависимост от засягането на конкретната очна структура могат да се развият блефарит, кератит, увеит, иридоциклит и склерит. При ангажиране на n. nasociliaris се развива кератоконюнктивит с опасност от лезия на роговицата и последваща слепота. Описан е и VZV ретинит, като засягането на ретината се манифестира с мултифокални некротизиращи лезии. Развитието на Herpes Zoster Ophthalmicus е свързано със засягане на първия клон на n. trigeminus (n. ophthalmicus) в резултат на реактивация на латентна инфекция с VZV[15]. Лезиите се простират в областта на челото, носа и горния клепач (Фиг. 2).

Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO) представлява 10-20% от случаите на HZ[16]. HZO се счита за спешен офталмологичен случай, тъй като последствията често включват силна хронична болка и загуба на зрение[17]. Отлепване на ретината се наблюдава в 50% от случаите[18].

Oral Herpes Zoster
Oral Herpes Zoster се дължи на ангажиране на другите два клона на n. trigeminus – n. maxillaris и n. man­di­bullaris. При увреждане на n. maxillaris могат да се засегнат твърдото небце, увулата, тонзилите и горната челюст. Обхващането в процеса на n. mandibullaris води до засягане на предната част на езика, пода на устната кухина, букалната лигавица и долната челюст.

Herpes Zoster Oticus
Синдромът на Ramsay-Hunt (RHS) е рядко срещано усложнение на HZ, с честота от 0.3 до 18%[19]. Описан е за първи път от американския невролог Джеймс Рамзи Хънт през 1907 г.[20]. RHS е рядък при децата и засяга еднакво двата пола[21]. Асоциира се с периферна лицева парализа, оталгия и везикули, локализирани в областта на ушната мида и външния слухов канал (Фиг. 3). Дължи се на засягане ядрата на n. facialis и разположения в близост до него n. vestibulocochlearis. Началото му може да бъде с продроми – персистиращо главоболие, мускулна слабост и умора. Клиничното протичане е със силна болка в засегнатото ухо, шум в ушите и намален слух. VZV асоциираната периферна лицева парализа може да се развие и при липса на обрив. При тежки случаи на RHS засягането на n. vestibulocochlearis води до невросензорна загуба на слуха в 10% и вестибуларни симптоми (гадене, повръщане, замаяност, световъртеж) при 40% от пациентите.

Zoster Sine Herpete (ZSH)
ZSH е една от атипичните клинични прояви на HZ[22]. Представя се с наличие на болка без обрив, като болката е с типичното дерматомно разпространение[23]. ZSH е труден за диагностициране, поради което първоначалната диагноза често е погрешна, което води до забавяне в антивирусното лечение. Това налага клинично подозрение за ZSH при всички случаи на невропатична болка с неуточнена етиология особено при имуносупресирани пациенти. Първите два вирусологично потвърдени случая на ZSH бяха верифицирани чрез доказване на VZV DNA в цереброспиналната течност (CSF) с полимеразно-верижна реакция (PCR)[24]. CSF трябва да бъде изследван както за VZV DNA, така и за VZV IgG антитела при съмнение за ZSH[25].

Herpes zoster и HIV инфекция
HZ може да бъде първата проява на ХИВ инфекция (индикаторна опортюнистична инфекция). Честотата на HZ при ХИВ инфектирани пациенти е 6 пъти по-висока в сравнение с тази при имунокомпетентни индинвиди[26]. Развитието на HZ е често срещана ранна проява на ХИВ инфекция, както и силен клиничен предиктор за развитието на СПИН. При ХИВ позитивни пациенти се съобщава за около 20% рецидив на HZ.

фигура 1:
Herpes zoster (http://umr.adam.com)

фигура 2:
Herpes zoster ophthalmicus (bmg.com)

фигура 3:
Herpes zoster oticus (https://www.ohniww.org/shingles-facial-nerve-damage/)

Диагноза
Диагнозата HZ най-често се поставя на базата на характерното клинично представяне. При нетипичните форми в диференциално-диагностичен план за отдиференциране от други херпетични лезии се препоръчва серологично изследване за доказване на специфични anti-VZV IgM/IgG антитела с хемилуминесцентен (CLIA) и имуноензимни (ELISA, ELFA) анализи. Установяването на VZV реактивация се осъществява посредством PCR за откриване на VZV DNA и серологични анализи за детекция на антитела срещу VZV (IgG и IgM).

Антивирусна терапия и ваксинопрофилактика на Herpes Zoster
Стартирането на антивирусната терапия в рамките на 72 часа след появата на обрива намалява тежестта и продължителността на протичане на заболяването[7]. Етиологично лечение се провежда с ацикловир (5 х 800 mg), валацикловир (3 x 1000 mg) или фамцикловир (3 x 500 mg). При имунокомпрометирани пациенти, дисеминиран HZ и енцефалит се прилага интравенозен ацикловир. Стандартната продължителност на лечението с антивирусни средства е 7-10 дни.

Ваксинацията е в основата на превенцията на HZ и свързаните с него усложнения[27]. Рутинната ваксинопрофилактика на лица над 60-годишна възраст показва значителен ефект, като се отчита намаляване на честотата на епизодите на HZ и постхерпетичната невралгия[28].

В САЩ са лицензирани две ваксини срещу херпес зостер – жива и рекомбинантна[29]. Живата атенюирана ваксина (Zostavax®) е одобрена през 2006 от FDA (Food and Drug Administration) и ЕМА (European Medicines Agency) за превенция на HZ при хора на възраст на и над 50 години. Zostavax® се поставя като еднoкратна доза и съдържа лиофилизиран жив щам Oka/Merck, идентичен с щамa във ваксината срещу варицела. Установено е, че приложението ù намалява честотата на HZ и постхерпетичната невралгия с 61% и 66.5%[30]

През октомври 2017 г. FDA одобри рекомбинантна ваксина за превенция на HZ (Shingrix®), която съдържа специфичен VZV антиген (gE). Shingrix® индуцира антиген-специфичен клетъчен и хуморален имунен отговор срещу VZV. Първичната ваксинационна схема се състои от две дози, като не е необходимо приложението на бустерни дози.
Прилагането на ваксина срещу варицела (Varivax®) при деца намалява риска от херпес зостер в по-късна възраст. След въвеждането на ваксината срещу варицела в различните страни се наблюдава снижаване на случаите на херпес зостер във всички възрастови групи.

Заключение
Херпес зостер е самоограничаващо се заболяване, свързано с реактивация на латентна инфекция с вируса на варицела зостер. Честотата на HZ нараства с възрастта и при състояния на имуносупресия. Типичният обрив при HZ е дерматомен и се представя с болезнени групирани херпетиформени везикули върху еритемна основа. Често усложнение са постзостерните невралгии. Антивирусната терапия намалява тежестта на клиничното протичане, а приложението на ваксина редуцира честотата на HZ. Основното средство за превенция на HZ е ваксинацията. 

книгопис:

  1. Mueller NH, Gilden DH, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Varicella zoster virus infection: clinical features, molecular pathogenesis of disease, and latency. Neurol Clin. 2008;26(3):675-viii. doi:10.1016/j.ncl.2008.03.011.
  2. Gnann JW Jr., Whitley RJ. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med 2002;347:340-6.
  3. Wareham DW, Breuer J. Herpes zoster. BMJ. 2007;334(7605):1211-1215. doi:10.1136/bmj.39206.571042. AE.
  4. Gershon, A. A., Takahashi, M. & Seward, J. F. in Vaccines (eds Plotkin, S., Orenstein, W. & Offit, P. ) 915–958 (Saunders Elsevier, 2011).
  5. Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM et al. The inci-dence of herpes zoster in a United States administrative database. J GenIntern Med. 2005; 20 (8):748-753.
  6. Ministry of Health (MoH). Immunisation Handbook 2011. Wellington, New Zealand: MoH, 2011. Available from: www.health.govt.nz (Accessed Mar, 2014).
  7. Cohen JI. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med 2013;369:255–63.
  8. Volpi A., Gatti A., Pica F. Et al. “Clinical and psychosocialcorrelates of post-herpeticneuralgia,” Journal of Medical Virology, vol. 80, no. 9, pp. 1646–1652, 2008.
  9. Johnson RW Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Expert Rev VACC 2010; 9:21-6.
  10. Ono F, Yasumoto S, Furumura M, Hamada T, Ishii N, Gyotoku T, et al. Comparison between famciclovir and valacyclovir for acute pain in adult japanese immunocompetent patients with herpes zoster. J Dermatol 2012;39:902-8.
  11. Oxman M. N. and Levin M. J. “Vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia,” The Journal of Infectious Diseases, vol. 197, supplement 2, pp. S228–S236, 2008.
  12. Sampathkumar P., Drage L., Martin D. (2009) Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Mayo Clinic Proc 84: 274–280.
  13. Johnson RW, Alvarez-Pasquin MJ, Bijl M, et al. Herpes zoster epidemiology, management, and disease and economic burden in Europe: a multidisciplinary perspective [published correction appears in Ther Adv Vaccines. 2016 Jan;4(1-2):32]. Ther Adv Vaccines. 2015;3(4):109-120. doi:10.1177/2051013615599151.
  14. Gershon, A. A., Takahashi, M. & Seward, J. F. in Vaccines (eds Plotkin, S., Orenstein, W. & Offit, P. ) 915–958 (Saunders Elsevier, 2011.
  15. Davis AR, Sheppard J. Herpes zoster ophthalmicus review and prevention. Eye Contact Lens 2019; 45:286-291.
  16. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation and morbidity. Ophthalmology. 2008; 115 (2suppl):S3-S12).
  17. Catron T, Hern HG. Herpes zoster ophthalmicus. West J Emerg Med. 2008; 9(3):174-176.
  18. Herpes zoster eye complications: rates and trends. Mayo Clin Proc. 2013; 88 (6):562-570.
  19. Gondivkar S, Parikh V, Parikh R. Herpes zoster oticus: A rare clinical entity. Contemp Clin Dent. 2010;1(2):127-129. doi:10.4103/0976-237X.68588.
  20. Hunt JR. On herpetic inflammation of the geniculate ganglion.A new syndrome and its complications. J Nerv Ment Dis. 1907;34:73–96.
  21. Gondivkar S, Parikh V, Parikh R. Herpes zoster oticus: A rare clinical entity. Contemp Clin Dent. 2010;1(2):127-129. doi:10.4103/0976-237X.68588.
  22. Dayan RR, Peleg R. Herpes zoster – typical and atypical presentations. Postgrad Med 2017; 129: 567-71.
  23. Peter G E Kennedy.Issues in the Treatment of Neurological Conditions Caused by Reactivation of Varicella Zoster Virus (VZV) .Neurotherapeutics. 2016 Jul;13(3):509-13.
  24. Gilden DH, Wright RR, Schneck SA, Gwaltney JM Jr, Mahalingam R. Zoster sine herpete, a clinical variant. Ann Neurol 1994; 35: 530-3.
  25. Blumenthal DT, Shacham-Shmueli E, Bokstein F et all. Zoster sine herpete: virologic verification by detection of anti-VZV IgG antibody in CSF. Neurology 2011; 76: 484-5.
  26. Sanchetee PC, Singh YD. Herpes zoster in immunodeficiency virus infection. Med J Armed Forces India. 1996;52(1):1-2. doi:10.1016/S0377-1237(17)30823-7.
  27. Ansaldi F, Trucchi C, Alicino C, Paganino C, Orsi A, Icardi G, et al. Real-world effectiveness and safety of a live-attenuated herpes zoster vaccine: A Comprehensive review. Adv Ther 2016;33:1094-104.
  28. Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W. Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster: A comprehensive review. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2018 May-Jun;84(3):251-262. doi: 10.4103/ijdvl.IJDVL_1021_16. PMID: 29516900.