Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2021

Как да бъдат предотвратени усложненията след преболедуване с COVID-19? Има ли алтернатива плазмаферезата с плазмозаместване при тежко болните?

виж като PDF
Текст A
доц. д-р В. Манев, дм, клиничен имунолог 
www.immuno-bg.org


Светът извърши гигантска крачка за профилактика на Ковид-19 със старта на ваксините, но не е ясно колко време ще е нужно за намиране на лекарство. Наскоро СЗО предупреди, че светът се готви за по-тежка пандемия през 2021 г. в сравнение с миналата година. Напоследък се описват все по-често случаи на различни усложнения при болни с Ковид-19 от инфаркти, инсулти, мозъчни, бъбречни, съдови увреждания и др. (и не само при преминали през тежко преболедуване от Ковид-19). Описват се усложнения и при деца, с развитие на някои автоимунни, кожни и други заболявания. На какво се дължат усложненията, от които пациентът може и да загине след няколко седмици или месеци, когато е изписан от болницата „клинично здрав” след Ковид-19?

Към момента са доказани най-малко 11 патогенетични механизми при болни с различна степен на вирусно натоварване и в различен стадий на болестта, както следва:

  • Виремия (Сепсис).
  • Възпаление.
  • Силно увреждане епитела на белодробните алвеоли, с излив на ексудат и еритроцити.
  • Увреждане ендотела на малките съдове на белия дроб и други органи.
  • Масивен микротромбоемболизъм в малките съдове на белия дроб и патологично активирана тромбоцитна агрегация в целия организъм.
  • Ниска реактивност на имунната система в първата фаза (7-10 ден) от заболяването, поради това че вирусът притежава камуфлажни специфични протеини (СП, които му позволяват скрита и бърза репликация).
  • Свръх­реактивност на имунната система във втората фаза след 10-14-28 дни, но насочена не срещу вируса, а срещу увредения орган „мишена” (белия дроб или др.). Така при променените антигени, имунната система на болния започва да се отнася към увредения орган като към чужд трансплантат (бял дроб или и други) и се стреми да го унищожи и отхвърли.
  • Феноменът „Инфламазома” от вродения имунитет. Това е белтъчен комплекс, свръхсилен междуклетъчен сигнален механизъм за опасност. При него увредените клетки не загиват от програмирана смърт „апоптоза”, а загиват като мембраните им се пукат и клетъчното съдържимо с ензимите и метаболитите нахлуват в течната фаза на кръвта. Когато за относително кратко време в организма загиват милиарди клетки, то нивото на клетъчните ензими би могло да достигне критично високи нива, а при нарушен метаболизъм – с отделяне на метаболити в токсични концентрации.
  • Цитокинова буря. Свръхреактивността на имунната система е свързана с масивното изливане в кръвта на цитокини (сигнални молекули), освобождавани не само от клетките на имунната система, но и от ендотелни, епителни и други клетки.
  • Тежък остър респираторен син­дром (ТОРС). В 15% болестта се развива до остър респираторен дистрес синдром.
  • Ендотоксикоза от нахлуващи в кръвта микроорганизми и техните токсини от червата, в условията на силно възпаление, тежък сепсис и високи нива на клетъчни ензими, отделящи се от разпадащите се клетки и други токсични метаболитни продукти.

В различните етапи на болестта настъпва в различна степен автоинтоксикация. Така към ендогенната интоксикация е възможно да се добави и екзогенна, поради медикаментозна свръхмедикация, ако лечението не винаги е добре съобразено с фазата и етапа на болестта, възрастта, килограмите, придружаващите заболявания и др. Това е още един възможен механизъм за причините за висока смъртност при тежко болните с Ковид-19, особено при свръхпретоварване на здравната система. Затова е абсолютно належащо при тежко болнит е терапията да се решава от мултидисциплинарен екип, а където няма кадрова възможност, тогава в големите болници в областните градове, където могат да се създадат мултидисциплинарни съвети, които да оказват онлайн консултативна помощ на по-малките в цялата страна.

Всеки лекар запознал се с известните досега патогенетични механизми би могъл да приеме, че в крайните фази на болестта автоинтоксикационните процеси биха били несъвместими с живота, ако не се проведе освен рутинна детоксикация с форсирана диуреза със стандартни инфузионни разтвори, но и с патогенетична терапия чрез апаратурна интензивна, екстракорпорална пурификация, индивидуализирана по преценка на мултидисциплинарен съвет, а именно:

  • Плазмафереза, двукратна, с плазмаобмен (плазматерапия) по 1l плазма, отделена от болния и заместването ù с плазма от здрави дарители, непреболедували от Ковид-19. Сега тази терапия не се ползва. Прави се само вливане на плазма от реконвалесцентни, в първите 5-7 дни, за намаляване репликацията на вируса, но не и за извеждане извън организма на факторите, които го убиват. Това са свръхвисоките нива от цитокини, ензими, разградни продукти, метаболити и други токсини при масовото разпадане на клетки, чиито високи концентрации са несъвместими с живота. Затова сега няма винаги убедителен успех за спасяване на болните от фатален край само с плазматерапия, затова вероятно има и късни усложнения.
  • Екстракорпоралната карбосорбция е рутинен метод с показания за лечение при ендотоксикоза. Имаме опит с този метод за първи път със спасяването на болен с много тежък стафилококов сепсис, резистентен на всички известни към момента антибиотици преди около 20 години (19-годишен войник във ВМА).
  • Селективна хемабсорбция на цитокини, приложима когато предшес­т­ващите методи не са били до­статъчни за отстраняване на свръх­високите нива на цитокините.

Какво се случва в организма на болния с Ковид-19, за да има късни усложнения, след седмици или месеци, дори когато болният с Ковид-19 е изписан „клинично здрав”?

Съчетанието на някои от изброените основни патогенетични механизми води освен до микро­тромбоемболизъм в малките съдове на белия дроб, патологично активирана тромбоцитна агрегация, повишено ниво на цитокини, масово разпадане на клетки с изливане на клетъчното съдържимо, но и до ендотоксикоза и др. Високите нива на ензими, метаболити и други токсични продукти, вкл. от разградени клетки в големи концентрации нахлуват в течната фаза на кръвта. Нивото им би могло да достигне критично високи концентрации, особено при възникване на цитокинова буря и тежък остър респираторен синдром (ТОРС). Изброените основни патогенетични комплекси при тежко болните водят до несъвместими с живота остри или субостри автоинтоксикационни процеси, с възможен фатален край, ако не се изнесат поне с 50% извън кръвното русло високите нива на факторите, които убиват болните с Ковид-19.

Това би могло да се прави единствено и само чрез интензивна апаратурна екстракорпорална депурация, която няма алтернатива. Това е плазмафереза с плазмозаместване двукратно, през 1-2 дни, с по 1l плазма от здрави дарители. При хронично и бавно развиващи се патогенетични и автоинтоксикационни процеси може да има макар и по-бавно клинично оздравяване от Ковид-19.

След изписването на болните от клиниката решаващ е факторът време. Изброените увреждащи фактори, макар и в несравнимо по-ниски концентрации, продължават да действат продължително, ако не са били изнесени минимум с 50% от кръвното русло, чрез плазмафереза с плазмазаместване с плазма от здрави дарители. Тогава могат да настъпят усложнения с възможен фатален край. Затова има късни усложнения при възрастни и при децата. Затова плазмаферезата с плазмозаместване с плазма от здрави дарители при тежко болни с Ковид-19, във втората фаза от болестта, решителна за живота, засега няма алтернатива.

Изброените апаратурни методи са рутинни от няколко десетилетия в клиничната медицинска практика (клинична токсикология и др.). Те не са сложни за усвояване, но приложението им има задължителни изисквания:

  • Висококвалифицирани и добре подготвени кадри да работят ако се наложи и с трите апаратурни подхода, след решение и по преценка на мултидисциплинарен съвет.
  • Наличие на специализиран сектор (център или отделение) за интензивна апаратурна екстракорпорална терапия, специализирани само за тежко болни с Ковид-19.

Държавата следва да подкрепи медицинската наука и практика у нас и спешно и без загуба на време да се ангажира да изясни:

  • Има ли автоинтоксикация при тежко болните с COVID-19 и нужна ли е интензивна екстракорпорална апаратурна детоксикация?
  • Може ли да се продължава с депурация при тежко болните само с инфузионни венозно инжектирани кристални разтвори и други?
  • Дали факторите, които убиват тежко болните с Ковид-19, се намират в плазмата и следва ли плазмата на тежко болните да се депурира?

Това бързо и лесно би могло да се провери, респективно да се докаже или отхвърли, с няколко прости и лесно изпълними експерименти:

  • Ако от плазма, получена от тежко болен с Ковид-19, 7-10 дни преди или по време на цитокиновата буря, се инжектират 5-10 ml или до 20 ml на морско свинче, се очаква то да умре до няколко часа или до дни. За контрола може да се инжектира друго морско свинче (м.св.) със същото количество плазма, получена от здрав дарител. Резултатите най-вероятно ще покажат, че морското свинче, инжектирано с плазма, получена от тежко болен с К-19 в посочения интервал на болест­та, ще загине бързо в рамките на часове или 1-2 дни, докато другото м.св., инжектирано с плазма от здрав дарител, ще остане живо.
  • Ако обаче същата плазма, която убива м.св., се филтрира предварително през филтър с активен въг­лен и след това се инжектира на морско свинче, то най-вероятно няма да умре.

Повече доказателства едва ли ще са нужни, за да се организира от държавата спешно клинично наблюдение поединично с изброените първи два апаратурни метода и след установяване на успешно повлияване, да се започне да се спасяват тежко болните от фатален край. Това са известните от десетилетия апаратурни методи в медицината за екстракорпорална интензивна депурация.

В техните показания за приложение са разписани и фигурират, че се прилагат успешно при хематологични патологии с неврологична симптоматика, каквото е Ковид-19, при състояния на ендогенна и екзогенна интоксикация и много други. Болните от Ковид-19 се числят и към тази патология, сходна с болест­та, описана от Московиц през 1925 г. "Тромботична тромбоцитопенична пурпура" и др. Нейната смъртност е била близо 100% преди ерата на плазмаферезата с плазмозаместване, след което днес е много под 50%. По тази тема са и първите ни статии, публикувани в Дир.бг, Credoweb и Здравен навигатор, преди повече от 7-8 месеца. Информирали сме отговорните държавни институции.

Министерството на здравеопазването (МЗ) според писмо, получено на 18.11.2020 г., няма правомощия и гласуван бюджет да възлага проучвания по проекти, вероятно и в извънредни състояния като пандемия. Кой тогава в държавата има правомощия да възложи на медицинската наука и практика да извърши спешно проучване и да се ангажира да изясни предложения от повече от 8 месеца апаратурен интензивен подход за депурация на кръвта от високите нива на факторите, които убиват? Следва спешно да се докаже, може или не може да се намали смъртността при тежко и критично болните?

На 23.08.2020 г. FDI официално разреши в САЩ приложението на плазматерапията, с която се намалява с 35% смъртността при Ковид-19. Ако към този резултат срещу смъртността се прибавят потенциалните ползи от терапията с изброените и обосновани в статията още три апаратурни метода за депурация на кръвната плазма, то има шанс да се започне да се спасяват стотици и хиляди човешки животи. Това може да е приносът на малка България в името на живота срещу световната пандемия от Ковид-19.