Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2021

Не-COVID пневмонии по време на COVID-19 пандемия. Собствени наблюдения

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Пишмишева-Пелева, дм, д-р Станислав Коцев, д-р Мартина Шопова
Инфекциозно отделение, МБАЛ-Пазарджик


От 2020 г. светът живее с COVID-19 и животът на всички е променен. Мненията са различни – от отричане съществуването на вируса причинител до панически страх от заболяването. Последното води до многократни изследвания в една и съща насока и пренебрегване на други заболявания. Целта на настоящето съобщение е да представим четири случая на не-COVID пневмонии с развитие на дихателна недостатъчност, лекувани в МБАЛ-Пазарджик през 2020 г. При трима е доказана Легионерска болест, а при един – Ку-треска и микоплазмена пневмония. Диагнозата COVID-19 е отхвърлена след извършено двукратно молекулярно-биологично изследване (PCR – RNA-SARS-CoV-2). Легионeрската болест е потвърдена с откриване на легионелен антиген в урината, а Ку-треска и микоплазмената пневмония – с установяване на специфични антитела в серума на болния. 

В края на 2019 г. в китайския гр. Ухан са съобщени серия от случаи на респираторна инфекция с неустановен причинител. Впоследствие е изолиран нов коронавирус и е наречен тежък остър респираторен син­дром корона вирус 2 (SARS-CоV-2), а заболяването, причинено от него – COVID-19. Започналата от пазар за морска храна в Ухан епидемия от COVID-19 бързо се разраства и за няколко месеца достига Европа и останалата част от света. На 11 март 2020 г. СЗО обявява новопоявилата се зараза за пандемия. От този момент животът на всички е променен.

Отношение към новото заболяване открито изразяват и медицински, и немедицински лица – свидетели сме на различни, а нерядко и крайни мнения – от пълно отрицание на вируса до панически страх от заболяването. Последното довежда и до залитането на всеки болен с респираторни прояви (а и без такива) да се извършват многократно изследвания за коронавирусна инфекция без да се търсят и други причинители. Затова ЦЕЛТА на това съобщение е да представим не-КОВИД пневмонии по време на пандемия.

Легионерската болест е остро инфекциозно заболяване, характеризиращо се с токси-инфекциозен син­дром и тежка пневмония с възможно развитие на дихателна недостатъчност и остър респираторен дистрес синдром. Причинява се от бактерии от род Legionella. Легионелите са широко разпространени в природните водоизточници. Те имат висока адаптивна способност и лесно колонизират изкуствени водни системи. Механизмът на предаване на инфекцията е аерогенен – чрез вдишване на воден аерозол, съдържащ легионели[1].

Етиологична диагноза е трудна само по клинични белези. Изолирането на легионели е златен стандарт в диагностиката на ЛБ, но е трудно[2]. Доказването на легионелен антиген в урината е бърз, нескъп и лесен за изпълнение тест. Антигенурията се появява от 3-ти ден след началото на симптоматиката, а времето за получаване на резултата – от 15 минути до 2 часа[3]. Заболяването се подценява у нас и не се извършват достатъчно изследвания за диагностицирането му.

Q-треската е зооноза, причинена от Coxiella burnetii. Заболяването протича като остра и хронична инфекция. Селскостопанските животни и домашните любимци са основните резервоари на инфекцията, а предаването на хората се осъществява главно чрез вдишване на контаминирани с микроорганизма аерозоли. Заболяването има широк клиничен спектър: от асимптоматична сероконверсия до фатален изход. При човека Q-треската се проявява като остро заболяване (самоограничено фебрилно заболяване, пневмония или хепатит) или като хронично заболяване (главно ендокардит). Диагнозата се поставя въз основа на определяне на специфични антитела, което често изисква време и по-продължително наблюдение на пациентите. Лечението е ефективно, но трябва да е адаптирано към фазата – остра или хронична[4].

Инфекциите с Mycoplasma pneumo­niae са чести в групата на придобитата в обществото пневмония. Клиничните ù прояви варират в широки граници и могат да засегнат всички органи и системи. Извънбелодробните и тежките белодробни прояви могат да доведат до дългосрочни последствия и дори до фатален изход. Коинфекциите с Mycoplasma pneu­mo­niae са свързани с по-тежко протичане, продължителен възстановителен период и трайни последствия[5,6].

Материали и методи
Четирима болни с не-COVID пневмонии са лекувани в Инфекциозно отделение на МБАЛ Пазарджик след обявяването на пандемията. Използвани са методите на клинично наблюдение и проследяване, на епидемиологично проучване, клинико-лабораторни изследвания, образна диагностика, молекулярно-биологични (РСR), имунохроматографски и серологични методи.

Резултати
За периода март-май 2020 г. в инфекциозно отделение на МБАЛ Пазарджик са лекувани 53 болни с респираторни прояви. 40 от тях са с потвърдена COVID-19 диагноза (РСR), трима с Легионерска болест (НРЛ „Особено опасни бактериални инфекции“, НЦЗПБ, гр. София), един с коинфекция Q-треска и микоплазмена пневмония (НРЛ „Клетъчни култури, рикетсии и онкогенни вируси", НЦЗПБ, гр. София).

Разпределението на не-COVID болните по пол, възраст, професия и диагноза са представени на Табл. 1.

Болните живеят в градове, в които има доказани случаи на коронавирусна инфекция, но без данни за контакт със заразени. На всички са извършени две поредни изследвания (PCR – RNA SARS-CoV-2) за потвърждаване или отхвърляне на инфекция с новия коронавирус и резултатът е отрицателен. Трима от болните имат извършен PCR тест в амбулаторни условия и резултатът също е отрицателен. Като причинители на пневмонията при тези болни са установени агенти, различни от SARS-CoV-2 – трима са с Легионерска болест, а един е с ко-инфекция – Q-треска и микоплазмена пневмония. Двама са с епидемиологични данни, които насочват към Легионерска болест – единият работи като помпиер, а вторият в последния месец е посетил съседна страна, където са извършвани спа процедури (джакузи, вана, сауна, басейн). Пациентът с Q-треска редовно консумира необработено термично домашно прясно мляко, а в близост до дома му се отглежда едър рогат добитък.

На Табл. 2 са представени основните оплаквания, съобщени от болните.

Основните симптоми, поради които болните търсят лекарска помощ, са отпадналост и задух. С отпадналост са всички болни, като при двама от тях тя е изразена до невъзможност да станат от леглото. Със задух са трима от пациентите – при двама той е тежък и те заемат принудително положение в леглото. За повишена температура съобщават двама – до 38˚С и 39˚С съответно. Артромиалгии имат двама, като болките са генерализирани, без видими промени в ставите и без скованост. Никой не е имал главоболие и диария.
С придружаващи заболявания са двама: тежка остеопороза с фрактура на няколко прешлена – 1, артериална хипертония – 1.
Двама от пациентите постъпват с тахидиспнея и цианоза, кислородозависими са, а сатурацията бързо се понижава без допълнително подаване на кислород – с назална маска или със CPAP – маска. Единият е психомоторно възбуден и неадекватен поради хипоксията.

При физикалния преглед при всички болни се установяват отслабено в основите везикуларно дишане, дребни и средни влажни хрипове дву­странно при трима болни, едностранно – при един. Всички при постъпването са с тахикардия (100-115 уд./минута) и нормотония.

Отклоненията в клинико-лабораторните показатели са представени на Табл. 3.

При постъпването всички болни са с левкоцитоза (максимално до 30 G/l). Трима от тях са с лимфопения (до 7/100 клетки), един – с анемия (диагностицирана преди заболяването).

Всички болни са с ускорена СУЕ (до 70 mm/Панченко), повишени стойности на фибриногена (до 6 g/l ), на С-реактивния протеин (CRP) – до 211 mg/l и високи стойности на D-dimer. И при четиримата стойностите на феритина са повишени (най-висока стойност – 1250 ng/ml), а при трима стойностите на лактат-дехидрогеназата (LDH) също са високи – до 400 Е/l.
Образни изследвания са извършени на всички болни – рентгенография на гръден кош, а при трима – и компютър-томографско изследване (КТ). Описани са двустранни възпалителни промени при трима, едностранни – при един от представените болни. Повече информация е получена от проведеното КТ изследване (Снимки: 1, 2, 3).

Пациент 1

„Промени тип матово стъкло в долни лобарни сегменти вляво. Двустранно пръснати в паренхима и субплеврално разнокалибрени нодуларни лезии. Петрификация по плеврите двустранно“.

Пациент 2

Първа снимка – КТ на гръден кош/15.04. Двустранно наличие на обширни, конфлуиращи, неправилни по форма зони от пневмонични изменения със смесен характер – интерстициум и алвеоли, с висока плътност, като при консолидация на паренхима. Измененията са по-изразени в десен бял дроб и много наподобяват тези при COVID-19.

Диференциална диагноза – пулмофиброза с прибавени възпалителни изменения.

Втора снимка – Контролен КТ на гръден кош – 05.05.: Значително обратно развитие на находката, вдясно базално – малка консолидация на паренхима, фиброзни повлекла вдясно.

Всички болни са възстановени по отношение на пневмонията, като реконвалесцентният период е продължителен, с персистираща отпадналост и лесна уморяемост. Един болен е насочен за лечение на новооткрит хипернефром, с метастази в белите дробове.

Диагнозите са потвърдени с различни методи (Табл. 4).

Серологично изследване за наличие на специфични anti-SARS-CoV-2 IgM, IgG е извършено на всички болни. Само при един са доказани anti-SARS-CoV-2 IgM – (+) слабо положителни и anti-SARS-CoV-2 IgG – (++) положителни.

Обсъждане
Представените болни постъпват в отделението с пневмония и съмнение за COVID-19. Основания за това са: епидемичната обстановка, анамнестичните данни за кашлица и задух, резултатите от образните изследвания, както и някои клинико-лабораторни отклонения, които често се установяват и при COVID-19 – ускорена СУЕ, повишени стойности на феритин, фибриноген, LDH, D-dimer.

След получаване на отрицателните резултати от молекулярно-биологичното изследване (двукратно проведено) са извършени допълнителни изследвания – за Легионерска болест и за атипични пневмонии. При всички пациенти етиологичната диагноза е поставена след отхвърляне на заразяване с новия коронавирус. При поставена диагноза COVID-19 най-често не се търси друга причина и може да се пропуснат ко-инфекции.

Изводи
По време на пандемия рядко се мисли за други болести, особено при сходна клинична картина с тази, причинена от циркулиращия причинител. Някои пациенти си изписват без поставена етиологична диагноза, а ко-инфекциите SARS-CoV-2 с други причинители остават често недиагностицирани. Всяка съпътстваща инфекция може да утежни протичането на COVID-19, a от правилното лечение зависи изходът от заболяването. Не трябва да се забравя, че по време на COVID-19 пандемията другите болести не са изчезнали. Ние сме тези, които трябва да ги открием. 




книгопис:

  1. Пламен Павлов, „Легионерска болест“, Inspiro, брой 1 /5/, март 2009, 12-15.
  2. Fields BS, Benson RF, Besser RE, „Legionella and Legionnaires‘ Diseas: 25 Years of Investigation“. Clinical Microbiology Reviews 2002; 15 (3): 506–526.
  3. Станислав Коцев, Искра Томова, Димитър Иванов, Милена Карамишева, Георги Стоилов, Мария Пишмишева – Пелева, „Легионерска болест, усложнена с развитие на остър респираторен дистрес синдром и пневмоторакс“, InSpiro, брой 2 (55), април 2020.
  4. Еmmanouil Angelakis Didier Raoult, “ Q fever”, Veterinary Mikrobiology, Vol.140, Issues 3-4, 27January 2010, pages 297-309.
  5. Bharat Bajantri, Sindhaghatta Venkatramq and Gilda Dias-Fuentes, “Mycoplasma pneumoniae: A Potentially Severe Infection”, J. Clin Med Res, 2018 Jul,10(7): 535-544.
  6. Bingwen Kian Guan Eric Lim, Vanessa Cui Lian Ching, et all. “COVID 19 and mycoplasma pneumoniae coinfection”, Am J. Hematol. 2020 3 April, doi 10.1002/ajh.25785.