Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2021

Астма и малки дихателни пътища

виж като PDF
Текст A
д-р Теодора Вълчева, дмн д-р Борислава Крушева, д-р Симеон Узунов
УМБАЛ “Александровска”, гр. София


Клиничната характеристика на бол­ните с фенотип астма на малките дихателни пътища, с вътрешен диаметър на бронхите 2 и под 2 mm, изисква повишено внимание поради привидно доброто общо състояние и клиничен контрол на пациентите, които могат рязко да се влошат до проявите на т.нар. фатална астма.

При хора със здрави дихателни пътища съпротивлението, скоростта на въздушния поток и наличието на гладки мускули в бронхиалните стени намаляват от големи (>2 mm в диаметър) през малки (<2 mm в диаметър) дихателни пътища с увеличаване на повърхността на напречното сечение. При астма се наблюдава възпалителна инфилтрация на лигавицата в цялото бронхиално дърво, но с несъразмерно повишено периферно съпротивление при хора с фенотип астма на малки дихателни пътища. Стандартните размери на вдишаните частици (>2 μm) достигат само до проксималните дихателни пътища с голям и среден диаметър, като се има предвид, че свръхфините вдишани частици (<2 μm) достигат до най-дисталните малки дихателни пътища, като по този начин потенциално отключват т.нар. "тиха зона" при астма.

Диагностични методи
При рутинна функционална диагно­с­ти­ка на пациентите под клиничен контрол ФЕО1 и ВЕД – форсираният експираторен обем за 1 sec и върховият експираторен дебит са над 80%.

Състоянието на болните с фенотип астма на малките дихателни пътища може рязко да се влоши до симптомите на фатална астма след респираторни вирусни инфекции, след форсирано физическо натоварване, след инхалиране на аерозолови иританти от околната среда, при резки температурни промени и при психо-емоционални негативни тригери.

Внимание изисква протичането на болестта при нестабилната астма по втори тип, при който наблюдаваме отлични вентилаторни показатели и за по-малко от 3 часа се провокира тежък астматичен пристъп, нарастващ до остра дихателна недостатъчност и респираторен арест.

Такива пациенти могат да бъдат идентифицирани чрез оценка с въп­ро­сника за контрол на астмата (ACQ), по-висока от 1.5, постоянни дневни и нощни симптоми, редовна употреба на облекчаваща терапия в отговор на бронхоконстрикторни стимули или изискване за перорални кортикостероиди по време на вирусна респираторна инфекция.

Диагнозата на болните с фенотип астма на малките дихателни пътища обхваща провеждането на периодични спирометрии, в които проследяваме освен големите обеми и дебити от форсираната експираторна крива (ВК, ФЕО1, ВЕД), които са над 80%, но и моментните и динамични дебити (МЕД25, МЕД50, МЕД75 и МСЕД25-75), които най-често са в границите под 60-70%. При обструкция на малките дихателни пътища и при затворен въздух намалява форсираният витален капацитет (ФВК).

Добър метод за проследяване на об­струкцията на малките дихателни пътища е импулсната осцилометрия, с която се отчита фракционираното съпротивление на дихателните пътища (Raw). Общото съпротивление сумарно от големите и малките дихателни пътища може да има незначително отклонение, но изваждането от общото съпротивление на това на големите пътища показва нарастване на Raw на малките дихателни пътища над 0.03 kPa L/s. Не случайно белодробната периферия, която се състои от малките дихателни пътища се нарича „тихата зона“ на белите дробове.

Плетизмография на цялото тяло позволява измерване както на общото съпротивление на дихателните пътища, така и на улавянето на въздуха (с използване на съотношението на остатъчния обем към общия белодробен капацитет). Счита се за златен стандарт за статични белодробни обеми и резистентност. Спирометрията обаче може да не предоставя информация за например, белия дроб остатъчен обем (RV) и общ белодробен капацитет (TLC), докато плетизмографията на тялото позволява да се определят тези и други характеристики като съпротивление на дихателните пътища и обем на интраторакалния газ (ITGV).

Изследвания, които разглеждат възпалението в дисталните дихателни пътища при тежки астматици установяват по-тежка и евентуално качествено различна форма на възпаление в сравнение с нетежки астматици. Balzar et al. изследват транс­бронхиални биопсии от астматици с трудна за лечение астма, откривайки по-голям общ брой възпалителни клетки, но все пак без качествена процентна промяна сред малките дихателни пътища в сравнение с големите дихателни пътища. Wenzel et al. сравнява модела на възпаление на малките дихателни пътища при тежки и умерени астматици. Неутрофилите са по-изразени при бронхоалвеоларен лаваж и трансбронхиални и ендобронхиални биопсии при тежки астматици в сравнение с по-леката група.

Дисталните дихателни пътища са основно място за ремоделиране на дихателните пътища при тежки астматици. Dolhnikoff и сътр. откриват значително ремоделиране на малки дихателни пътища с увеличаване на типа колаген, матрична металопротеиназа и фибронектин и намаляване на колаген III, локализиран във външната част на белия дроб при пациенти, по­чинали от астма.

Оценката на маркерите за възпаление на малките дихателни пътища подкрепят ползата от инхалаторни кортикостероиди с много фини частици при заболяване на малките дихателни пътища. В едно проучване, касаещо възпалението на дихателните пътища, на 12 пациенти с лека до умерена астма, проби от транс­бронхиална и ендобронхиална биопсия, взети преди и след 6 седмици лечение с extrafine HFA – флунизолид, показват значително намаляване на интерлевкин 5, еотаксин и еозинофили както в централните, така и в периферните дихателни пътища. Допълнителен анализ от същото биоп­сично проучване, разглеждащ ремоделирането, разкрива значително намаляване на експресията в малките дихателни пътища на гладкомускулния α-актин, което корелира с подобрения FEF25-75%, но липса на ефект върху отлагането на колаген или експресията на транс­формиращ растежен фактор β.

Друг сензитивен тест за обструкция на дихателни пътища е измерване на фракцията на издишания азотен окис, която може да има леки отклонения, но при обструкция само на малките дихателни пътища нараства алвеоларната фракция на издишания азотен окис – в границите NO 6.7 +/-2.6 ppb (фрагментирано парциално налягане).

Диагностични методи за контрол на астмата са и тези, отразяващи качеството на живот според перцепцията за болестта на болните, като предимство имат самооценъчните тестове за качество на живот – АСТ. Популярна е и самооценъчната 10-степенна скала на Borg за оценяване степента на експираторната диспнея.

ТЕРАПИЯТА на болните с фенотип астма на малките дихателни пътища се провежда предимно с инхалаторни кортикостероиди (КС) или по-често с комбинирани инхалаторни КС с дългодействащи β-адренергични агонисти (ДДБА), като терапевтичният ефект се постига при покриване на изискването средният аеродинамичен диаметър на масата на частиците на инхалаторния медикамент да е с размери под 5 микрона. Когато не е постигнат достатъчно добър контрол на астмата, се препоръчва инхалаторната терапия с КС или с КС + ДДБА да се провежда с инхалаторен медикамент, на който средният аеродинамичен диаметър на масата на частичките да е 2 микрона, когато се постига по-голям поток и пенетрация в малките дихателни пътища поради по-малката кинетична енергия на движение на частиците.

Болните с фенотип астма на малките дихателни пътища се повлияват добре от редовната терапия с разнообразната гама от дозирани аерозоли (pMDI) и прахообразни дозирани инхалатори (PDI) – изихалери, турбохалери, ротахалери, дискхалери и др. Приложението на инхалаторни КС + ДДБА дава възможност да се прилага поддържаща и релаксираща терапия по приетия МАРТ подход поддържаща и релаксираща терапия.

Заключение
Болните с фенотип астма на малките дихателни пътища нямат пълен контрол на болестта. Характерни са нощните пристъпи от диспнея и предизвиканите от физическо натоварване пристъпи през деня, когато се налага лимитиране на ежедневните активности.
Периодичният функционален контрол на астмата с проследяване на обемите и дебитите от форсираната експираторна крива показва стойности на ФЕО1 от 80 до 100% и снижение на средния динамичен експираторен дебит МСЕД 25-75 под 60%.
Вирусните респираторни заболявания рязко влошават клиничния ход на болестта и се налага допълнителна терапия със системни кортикостероиди. Подценяването на обструкцията на малките дихателни пътища може да предизвика не­очакван тласък до фатална астма с респираторна недостатъчност и респираторен арест.
Терапията на астма на малките дихателни пътища се провежда с инхалаторни КС или по-често с комбинирани КС и ДДБА, като контрол на астмата се достига с инхалатори, на които активните съставки имат среден аеродинамичен диаметър на масата на частиците от 1 до 5 микрона с доминиращ по-добър ефект на пенетрация и повлияване на алергичното възпаление на малките дихателни пътища при среден аеродинамичен диаметър на масата от 1 до 2 микрона. Болните могат да постигат по-лесен лечебен ефект при необходим инспираторен дебит за инхалаторното устройство от 30 до 40 л/мин., който съвпада с нормално дишане. При необходим инспираторен дебит от 60 до 90 л/мин., бол­ните трябва да бъдат обучени да приемат медикамента с форсирана инспирация при продължителност не по-малко от 6 секунди. Ефектът на инхалаторната терапия зависи и от сътрудничеството и обучението на болните, като по-ефективни са медикаментите, при които има по-малко процедури, свързани с техническия дизайн на медикамента. n

книгопис:

  1. Brian Lipworth, A. Manoharan,W.Anderson. Unlocking the quiet zone: the small airway asthma.www.thelancet.com/respiratory, 2, June 2014, 497-506.
  2. Dave Singh, F. Berg, B. Leaker et al. Comparison of the effect beclomethasone/formoterol in asthma patient after methacholine-induced bronchoconstriction: A noninferiority study using metered dose vs.dry powder inhaler .Br.J.Clin.Pharmacol. 2019,85, 729-736.
  3. Huchon G., H. Magnussen, A. Chuchalin et al. Lung function and asthma control with beclomethasone and formoterol in single inhaler. Resp. Med.103, 2009, 41-49.
  4. Nicola Scichilone, S. Battaglia, S. Taormina et al. Alveolar nitric oxide and asthma control in mild untreated asthma. J. Allergy Clin. Immunol. June 2013, 131, 1513-1517.
  5. William J. Anderson, Emma Zajda, B. Lipworth. Are we overlooking persistent small airways dysfunction in community-managed asthma? Ann Allergy Asthma Immunol. 109, 2012, 185-189.
  6. Tara F. Carr, Roula Altisheh and Myron Zitt. Small airways disease and severe asthma. Carr et al. World Allergy Organization Journal (2017) 10:20 DOI 10.1186/s40413-017-0153-4.