Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2021

Хранителна алергия. Основни диагностични и терапевтични насоки

виж като PDF
Текст A
д-р Златко Димитров
Аджибадем Сити Клиник Токуда болница, Арт Клиник, гр. София


Видове алергени
Хранителните алергени се разделят на растителни хранителни алергени с потенциал за кръстосана реактивност с полени, растителни хранителни алергени, без потенциал за кръстосана реактивност с полени и хранителни алергени от животински произход.

Специфична реакция, обуславяща хранителна алергия по типа на кръстосана реактивност при сенсибилизираните към полени пациенти, се дължи на пан алергени. Такива с профилина, който се среща във висока концентрация в тревните полени и някои храни. Това е минорен алерген, обуславящ леки по тежест алергични реакции.

Неспецифичният липид-трасферен протеин (nsLTP) е основен причинител на системни алергични реакции предимно в средиземноморския регион. Този протеин се намира във високи концентрации в плодовете и ядките. Той е изключително устойчив на температурна обработка, гастроинтестинална протеолиза и промени в киселинността.

Друг растителен алерген е PR-10. В асоциация с профилин може да причини средни по тежест алергични реакции.

Описаната полен-хранителна кръстосана сенсибилизация представлява особен интерес поради високата честота на полинозата. Тя по-често се наблюдава при сенсибилизирани към брезови полени пациенти. Тези могат да проявят хранителна алергия към ябълка, круша, праскови, череши, моркови, целина, ядки. Освен IgE медиираната кръстосана реактивност се установява и Т-клетъчна, която може да предизвиква симптоми и след термичната денатурация на IgE.

Галактоза-α-1,3-галактоза се свързва със забавена алергична реакция към червено месо. Този въглехидратен алерген е термоустойчив и може да се съхрани при термична обработка на месото.

Интересен факт е, че сенсибилизацията към хранителни алергени може да се провокира чрез транс­дермална експозиция. Опити при гризачи показват, че повтарящо се трансдермално приложение на хидролизиран житен протеин (HWP) води до продукция на специфични IgE и тип 2 цитокинов отговор.

Механизъм на протичане
IgE-медииран отговор се установява при пациенти след първоначален контакт с алергена, когато АПК преработват хранителните протеини, представят ги на Тh-клетки, които включват синтезата на проинфламаторни протеини (IL-3, IL-13, IL-14). Това води до активация на В-клетките, които произвеждат специфични IgE (sIgE). При повторна експозиция към същия хранителен алерген, свързаните с мастоцитите, базофилите и еозинофилите IgE водят до активирането им и освобождаването на преформираните и новосинтезираните медиатори – хистамин, брадикинин, простагландини и левкотриени. Това води до появата на характерните за Th2 медиирания отговор – уртикария, ангиоедем, ринит, бронхообструкция, ларингоспазъм и анафилаксия. Това е доминиращият механизъм на хранителна алергия при децата до 3-годишна възраст.

Хранителната алергия се развива при генетично предразположени индивиди, при които хранителният толеранс не се развива нормално или се потиска на определен етап от живота.

Видовете хранителни алергични болести са посочени в Табл. 2.

Клинични прояви на различните алергични болести
Оралният алергичен синдром (ОАС) е локализирана, IgE-медиирана хранителна алергия към плодове и зеленчуци, която се наблюдава предимно при сенсибилизирани към брезовия поленов алерген Bet v1. Протича със сърбеж, еритем, пери­орален обрив и/или оток на устните, езика или фаринкса (Фиг. 2). Оралният алергичен синдром трябва да се разграничава от периоралния дерматит, който понякога изглежда сходно, но се отличава по етиология и протичане (Фиг. 3).

Анафилаксията след прием на храна е тежка, животозастрашаваща системна алергична реакция. В 30% от случаите се установява и ко-фактор за настъпването ù – физическо усилие предимно при млади жени, до 35 год. (водещ фактор – Omega-5 gliadin в житните храни), прием на НСПВС, алкохол или съпътстваща инфекция. Протича с кожни симптоми (уртикария), респираторни (задух, стягане и свирене в гърдите), гастроинтестинални симптоми (гадене, повръщане, коремна болка, диария), сърдечно-съдови симптоми (аритмия, хипотония, колапс). Своевременното приложение на адреналин е животоспасяващо при тези пациенти. Това лечение се прилага твърде ограничено, включително и в развитите страни, вероятно поради страх от погрешна диагноза на анафилаксията, нежелани лекарствени реакции или недостатъчно обучение в тази насока.

Алергичният еозинофилен езо­фагит (AEE) и алергичният еозинофилен гастроентерит (AEG) се обуславят от IgE и от не-IgЕ медиирани механизми, водещи до Ео инфилтрация на лигавицата на хранопровода, стомаха и червата (Фиг. 3). В 50% от случаите се установява и еозинофилия от ПКК. AEE се среща по-често в кърмаческа, но се наблюдава и в юношеска и зряла възраст.

Най-честите симптоми са дисфагия, гадене, повръщане и епигас­трална болка.

Езофаго-гастроскопията с биопсия е дифинитивен метод за установяване на алергичен еозинофилен езофагит. Диагнозата се потвърждава при наличие на 10-20 Ео на поле, увеличени х40. Нормално pH при pH-метрия и липса на ефект от антирефлуксна терапия също са в подкрепа на диагнозата.

Алергичният еозинофилен га­с­тро­­ен­те­рит (AEG) се среща във всяка възраст. При малки кърмачета мо­же да протече с пилорна стеноза, пос­т­прандиално повръщане, загуба на тегло и невиреене. В зависимост от тежестта на симптомите и раз­п­ро­странението на Ео възпаление може да се наблюдават коремна болка, повръщане, кървави примеси в изпражненията, желязо-дефицитна анемия и протеингубеща ентеропатия.

Протеин-индуцираният проктоколит също се дължи на Ео инфилтрация на дисталните отдели на дебелото черво, където се установява и оток на лигавицата. Дължи се на не-IgE-медиирани механизми. Среща се главно през първите месеци от живота и в 50% от случаите на естествено хранените деца се дължи на протеини, преминали в кърмата на майката или при хранените с адаптирани или соеви млека. Кърмачетата изглеждат здрави, наддават доб­ре. Най-често се диагностицират поради макроскопски примеси на кръв в изпражненията (Фиг. 5).

фигура 4:
Еозинофилен езофагит

фигура 5:
Алергичен проктоколит

Протеин-индуцираният ентероколит (FPIES) е клетъчно медиирана боле­ст, по-характерна за кърмачета до 3-месечна възраст, като при естествено хранените деца се появява и по-късно. Симптомите се провокират от млечни или соеви протеини, по-рядко от житни алергени. Най-често се наблюдава продължително, обилно повръщане от 1 до 3 часа след прием на алергена.

Протеин индуцираната ентеропатия е заболяване, което дебютира през първите месеци от живота с диария, стеаторея в 80% от случаите и ненаддаване на тегло. При биопсия се наблюдава огнищна вилозна атрофия, мононуклеарна и Ео инфилтрация на лигавицата.


Целиакията е по-тежка форма на протеин-индуцирана ентеропатия със сенсибилизация към глиадин, съдържащ се в житните култури. В 90% от случаите пациентите са HLA-DQ2 положителни. Тъканна трансглутаминаза е гастроинтестинален ензим, към който при целиакия се произвеждат Anti-TTG-ab. Те са основен серумен диагностичен маркер, с 90% специфичност. При пациенти с целиакия може да се наблюдава и херпетиформен дерматит, характеризиращ се с хроничен, силно сърбящ, папуло-везикулозен, симетричен обрив на екстензорните повърхности на крайниците и седалищната област. Ендоскопията с биопсия е дефинитивен метод за диагностика.

Диагностика на хранителната алергия
Диагностицирането на хранителната алергия се базира на клиничните симптоми на болестта. Задълбочената клинична анамнеза дава възможност да се установи суспектният хранителен алерген. Това дава възможност за по-точен избор на диагностични тестове. Те се базират на детекцията на спец. IgE, които се определят чрез кожни прик тестове или в серума (in vitro тестове – Фиг. 6). При назначаването на панелни изследвания, включващи широк спектър алергени, съществува вероятност за отчитане на фалшиво-положителни реакции поради недостатъчна специфичност на метода. Поради това се препоръчва тестуването на хранителни и респираторни алергени да се извършва в съответствие с анамнестичните данни, клиничните симптоми, възрастта, географския район и етническите хранителни навици на пациентите.

Прик тестове Фиг. 7 и Фиг. 8 се из­вършват с пресни храни (плодове и зеленчуци) или търговски екстракти. Редица проучвания сочат, че използването на кожни прик тестове по-тясно корелира с клиничните симптоми при деца под 5-годишна възраст, но използването на двата метода (in vivo и in vitro) позволяват по-комплексна оценка на пациента и установяването на подозирания алерген/алергени.

Епикутанни проби (Patch test). Късните реакции, например екзацербация на обрива при атопичен дерматит поради хранителна алергия или алергичен проктоколит, се диагностицират сравнително трудно поради липса на непосредствени симптоми след прием на съответния алерген. Позитивните епикутанни проби с храни (с Т-клетъчна инфилтрация на кожата) добре корелират с къснофазовия алергичен отговор.

Използването на двата метода (ин витро sIgE и епикутанните проби) дава алтернативна възможност при неприложимост на оралния провокационен тест (DBPCFC) – 76% чувствителност и 95% специфичност.

Въпреки възможностите за използване на всички посочени до тук диагностични методи, при трудни или несигурни данни оралният провокационен тест остава "златен" стандарт за диагностика. Основното му предимство е в доказването на връзката между подозирания алерген и появата на клинични симптоми, т.нар. клинична релевантност.

Лечение
В настоящия момент активно се разработват методи, свързани с индуциране на толеранс към хранителни алергени. Алерген-специфичната имунотерапия (AIT) е eдин от тези методи. Тя включва сублингвален и орален начин на приложение на алергена. Не всички проучвания доказват ползата от този метод на лечение. Рискът от анафилаксия от една страна и краткотрайната индукция на толеранс от друга, налагат задълбочена дискусия преди приложението му. Епикутанната (трансдермална) имунотерапия e безопасен метод за приложение на AIT, но е с по-ниска ефикасност по сравнение с пероралния път на приложение.

Фигура 6

Фигура 7

При децата с АПКМ е интересно детерминирането на компонентните sIgE, тъй като установяването на спец. IgE към a-lactalbumin, b-lactoglobulin и casein е свързано с по-трудно постигане на толеранс към кравето мляко. Обратно на това, високите нива на IG4 се свързват с по-висока вероятност за развитието му.

Биологичните агенти, като относително нова възможност за лечение, също могат да се използват като самостоятелен и допълнителен ме­тод. Използването на анти-IgE антитела (оmalizumab), анти-Il-4 (du­pi­lumab) или анти-Il-33 (etokimab) се проучва активно както за самостоятелно приложение, или за редукция на риска от нежелани системни реакции при пациенти, подложени на имунотерапия с храни (AIT).

Фигури 9 и 10:
Положителен епикутанен тест с хранителни алергени

Прогнозата на хранителната алергия се определя от вида на алергена, към който е сенсибилизиран пациентът, неговата имунологична специфика, наличие на придружаващи заболявания, придържане към лечението и др.

Профилактика на хранителната алергия
За профилактиката допринасят раз­но­­образната и пълноценна диета на бременната и кърмещата майка. Обогатяване на хранителния раци­он с пребиотици, пробиотици и еве­н­туално постбиотици.

Изключителното кърмене до мин. 6-месечна възраст е доказало своята ефективност в редица мета анализи. Няма доказателства, че ограничението или изключването от рациона на кърмачката на определени хранителни алергени води до по-нисък риск за поява на алергия при потомството. При невъзможност за кърмене се препоръчва избор на млека с пребиотици и постбиотици, добавяне на пробиотици.

Ранно въвеждане на храни, богати на късоверижни мастни киселини (бутират, пропионат и ацетат).

Използване на хидролизирани млека при рискови и диагностицирани с хранителна алергия пациенти.

Осигуряване на благоприятна околна среда. Избягване на цигарен дим, контрол на теглото, рационално приложение на антибиотици.

Поради значително развитие на диагностичните и терапевтичните възможности при алергичните болес­ти, включително и при хранителната алергия, своевременно търсене на специализирана помощ значително повишава вероятността за успех от лечението, намалява риска от тежки, анафилактични реакции и повишава качеството на живот. n

книгопис:

  1. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125 Ó 2010 John Wiley & Sons A/S PEDIATRIC ALLERGY AND IMMUNOLOGY, World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines.
  2. Current reviews of allergy and clinical immunology, (Supported by a grant from GlaxoSmithKline, Inc, Research Triangle Park, NC), Series editor: Harold S. Nelson, MD, Update on food allergy ,Hugh A. Sampson, MD New York, NY.
  3. Update on food allergy, A. Carrard1, D. Rizzuti & C. Sokollik, Division of Pediatric Pulmonology and Allergology, University Children’s Hospital, Inselspital, University of Bern; Division of Pediatric
  4. Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University Children’s Hospital, Inselspital, University of Bern, Bern, Switzerland, To cite this article: Carrard A, Rizzuti D, Sokollik C. Update on food allergy. Allergy 2015; 70: 1511–1520.
  5. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology – European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, Hugh A. Sampson, MD, a Roy Gerth van Wijk, MD, b Carsten Bindslev-Jensen, MD, PhD, c Scott Sicherer, MD, a Suzanne S. Teuber, MD, d A. Wesley Burks, MD, e Anthony
  6. E. J. Dubois, MD, f Kirsten Beyer, MD, g Philippe A. Eigenmann, MD, h Jonathan M. Spergel, MD, PhD, i Thomas Werfel, MD, j and Vernon M. Chinchilli, PhDk
  7. Work Group report: Oral food challenge testing, Anna Nowak-Wegrzyn, MD,a Amal H. Assa’ad, MD, b* Sami L. Bahna, MD, DrPH, c* S. Allan Bock, MD, d* Scott H. Sicherer, MD, a* and
  8. Suzanne S. Teuber, MD, e* on behalf of the Adverse Reactions to Food Committee of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology New York, NY, Cincinnati, Ohio, Shreveport, La, Denver, Colo, and Davis, Calif.
  9. Food allergy and omics , Gopal Krishna Dhondalay, PhD,a,d Efren Rael, MD,a,d Swati Acharya, PhD,a,d Wenming Zhang, PhD,a,d Vanitha Sampath, PhD,a,d Stephen J. Galli, MD,a,b,c Robert
  10. Tibshirani, PhD, a, e Scott D. Boyd, MD, PhD,a,b,d, Holden Maecker, PhD,a,c,d Kari Christine Nadeau, MD, PhD,a,d and Sandra Andorf, PhDa,d.
  11. Treatment for food allergy , A. Wesley Burks, MD,a Hugh A. Sampson, MD,b Marshall Plaut, MD,c Gideon Lack, MB, BCh, FRCPCH,d and Cezmi A. Akdis, MDe Chapel Hill, NC, New York, NY, Bethesda, Md, London, United Kingdom, and Davos, Switzerland.
  12. Food allergy: A review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management , Scott H. Sicherer, MD, and Hugh A. Sampson, MD New York, NY.
  13. Diagnosis and management of Non-IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants – An EAACI Position PaperRosan Meyer1| Adriana Chebar Lozinsky2| David M. Fleischer3|Mario C. Vieira4|
  14. George Du Toit5| Yvan Vandenplas6| Christophe Dupont7|Rebecca Knibb8| Piınar Uysal9| Ozlem Cavkaytar10| Anna Nowak-Wegrzyn11|Neil Shah12| Carina Venter.
  15. Клинична имунология, клинична алергология, дентална клинична алергология. Богдан Петрунов дмн, Васил Димитров дм, Ангелина Киселова Янева дм