Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2021

Историята на пемфигус

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Цветана И. Абаджиева, дм, д-р Жанета Х. Желязкова
Катедра по дерматология и венерология, МУ-Пловдив, гр. Пловдив


Въведение
Терминът пемфигус е известен от древността, но влаганият в него смисъл се променя във времето. Точно описание на заболяването в древността не е известно. В миналото диагнозата пемфигус е поставяна на състояния, които не би следвало да се приемат за пемфигус, но в това наименование е влаган различен смисъл.

Термини и описания на pemphigus
Наименованието pemphigus произлиза от гръцката дума pemphix (гр. πέμφιξ – мехур), като впоследствие терминът е латинизиран[1]. Наименованието pemphigus първоначално е прилагано за всеки булозен обрив.

Hippocrates (460-370 пр.н.е.) описва състояние придружено с хиперпирексия като „pemphigoides pyretoi“ (гр. πεµφλoειδες πυρετoι – пемфигоидна треска). След новата ера Galen (131-201) използва названието “febris pemphigodes”, същия термин но латеинизаран, за да опише клиничната картина на пустулозни елементи в устната кухина. Lusitanus Zacutus, известен още като Abraham Zacuto (1575-1642) използва “febris pemphigodes” през 1637 г. за пациент с були с кратка продължителност[2].

François Boissier de Sauvages de Lacroix (1706-1767) е френски лекар и ботаник, който пръв използва в литературата понятието pemphigus и пръв въвежда заболяването в класификацията на болестите. Авторът разделя заболяването на пет вида, но само първият вид (pemphigus maior) има отношение към тази диагноза. В свои трудове de Sauvages описва “pemphigus maior” като остро заболяване с прояви на фебрилитет и були по кожата, които имат последващо пълно обратно развитие за период от две седмици[3]. Вероятно терминът е използван за друго заболяване, протичащо с були.

David McBride (1726-1778), ирландски химик и лекар, е автор на първите регистрирани случаи, които вероятно са представлявали истински pemphigus. Той описва четири случая със заболяване, което нарича „febris vesicularis“ в книгата си от 1777 г. Два от случаите на McBride умират от „кръвенисто изтичане със зловон­на миризма“ и „путридни язви“.

Името на Johann Ernst Wichmann (1740-1802), един от най-изявените и известни немски лекари по това време, се свързва с прогрес в историята на пемфигуса. Wichmann на лекция на 3 февруари 1791 г. в Ерфурт, Германия, използва диагноза pemphigus за пациент, при който точно и в детайли описва хлабави були, оголени участъци по кожата и болезнени рани в устата[2]. Wichmann в книгите си „Beytrag zur kenntnis des pemphigus“ (Принос към познанието за пемфигуса, 1791 г.) и „Ideen zur diagnostiak“ (Идеи за диагностика, 1794 г.) представя вижданията си за пемфигуса. Използва термина „febris bullosa“ за скоропреходни обриви, обикновено протичащи с треска, които рязко разграничава от pemphigus.

Wichmann e първият автор, който представя пемфигуса като хронично заболяване, а не винаги като фебрилно заболяване. Wichmann поставя по-тесни граници за понятието пемфигус, с което малко автори се съгласяват[4]. През първите три десетилетия на ХІХ-ти век името pemphigus се използва за обозначаване на различни състояния с булозни обриви, както и за специфичното заболяване.

Luis Adolphus During (1845-1913), американски лекар и професор по дерматология в университета в Пенсилвания, през 1884 г. въвежда термина dermatitis herpetiformis и отделя заболяването от пемфигусната група, с което допринася за изясняването на булозните дерматози[2].

Carl Heinrich Auspitz (1835-1886), австрийски дерматолог с еврейски произход, издава своя научен труд “System der hautkranheiten“ („Система на кожни заболявания“) през 1881 г., в който първоначално е дефиниран процесът на акантолиза[5]. Това събитие позволява един нов поглед върху хистопатологията на булозните дерматози и разграничаването помежду им. Акантолизата е хистопатологичен процес, характеризиращ се със загуба на интерцелуларни връзки между кератиноцитите в епидермиса или епитела, водещ до формиране на кухини. Приносът на Auspitz относно акантолизата като отличителен белег на пемфигуса първоначално остава недостатъчно оценен. Едва през 1936 г. Darier, Civatte, Flandin и Tzanck демонстрират диагностичното значение на акантолизата. По-късно Achille Civatte (1877-1956) подчертава, че акантолизата и последващото образуване на субепидермални були е белег както на pemphigus vulgaris, така и на pemphigus vegetans и pemphigus foliaceus.

Arnault Zanck (1886-1954) е френски лекар, пионер в хемотрансфузията, с принос към цитодиагностиката. Въведеният от него метод е известен като тест на Tzanck. Авторът показва, че пемфигус може да се диференцира от другите булозни дерматози чрез установяване на акантолитични клетки остъргани от основата на пемфигусна була[4]. Тестът намира приложение за диагностика и на херпесни инфекции.

Пётр Василевич Никольский (1858-1940) е руски дерматолог, роден в Усман, Русия, завършва медицина в Киевския императорски университет „Свети Владимир“ (сега национален университет „Тарас Шевченко“) през 1844 г. Той през 1896 г. защитава дисертация върху pemphigus foliaceus, в която описва дерматологично състояние, при което е отслабена връзката между слоевете на епидермиса. В англоезичната литература възниква епонимът знак на Nikolsky. Този механичен симптом, патогномоничен за акантолизата, се интерпретира по различен начин[6].

Gustav Asboe-Hansen (1917-1989), професор и ръководител на катедра по дерматология и венерология в Копенхаген, Дания, публикува статия през 1960 г., в която описва разширяване на була чрез натиск с пръст при пемфигусната и пемфигоидната група болести, известен като феномен на разширяване на була или знак на Asboe-Hansen. Авторът отбелязва разликите при разширяването на булите при пемфигус и булозен пемфигоид и диагностичната стойност на феномена за хистопатологията, тъй като възпроизвежда микроскопска картина на свеж мехур[7].

Съществен принос за съвременните виждания за булозните дерматози има Walter Frederick Lever (1909-1992), изявен дерматопатолог и дерматолог, роден в Лайпциг, работил в Бостън. Lever e ученият, който поставя ясна граница между заболяванията от пемфигусна и пемфигоидна група. На базата на хистопатологично проучване той отделя мукозномембранния пемфигоид от пемфигуса през 1951 г.[8]. Lever чрез анализиране на клинични и хистопатологични данни от изследване на свои пациенти ясно дефинира булозния пемфигоид като нозологична единица, различна от пемфигуса и от херпетиформения дерматит през 1953 г. Той доказва липсата на акантолиза и формирането на субепидермални були при булозния пемфигоид[9].

Съвременната история на пемфигуса започва през 1964 г. с откриването на автоантитела в серумите на пациенти с пемфигус, насочени към антигени по повърхността на кератиноцитите. Ernst H. Beutner (1923-2013, микробиолог) и Robert E. Jordon (роден 1938 г., дерматолог) са първите изследователи, които чрез индиректна и директна имунофлуоресценция демонстрират специфичните автоантитела към интерцелуларните антигени на епидермиса[10,11]. Beutner създава имунофлуоресцентен метод и се счита за основател на имунодерматологията. Пемфигусните антигени са успешно изолирани през 70-те години на миналия век[12].

Sergei A Grando се отличава с интересна концепция за етиопатогенезата на pemphigus. Според него може да се прави сравнение между излющването на кожата при змиите и пемфигуса при човек. Благодарение на индиректна имунофлуоресценция се доказва специфична фиксация на антителата на пациенти с пемфигус в змийски епидермис в процес на смяна. Пемфигусни антитела от пациенти с пемфигус вулгарис и пемфигус фолиацеус се фиксират в епидермиса на змии и фиксацията зависи от етапа на физиологичната смяната.

Антителата на пемфигус вулгарис се фиксират в змийския епидермис в началната фаза или пика на смяната, докато антителата при пемфигус фолиацеус се фиксират само в пика на смяната в горните слоеве на „стария“ епидермис. Антитела на булозен пемфигоид се установяват в проби от змийски епидермис, но не и в епидермис в процес на смяна. Серуми от пациенти с други кожни заболявания и здрави индивиди не показват флуоресциране в змийски епидермис[13].

Варианти на пемфигуса
Според съвременната концепция пемфигусната група болести включва: pemphigus vulgaris с вариант pemphigus vegetans; pemphigus foliaceus с вариант pemphigus ery­the­matosus (Syndroma Senear-Us­her), pem­phiifus herpetiformis; pem­phi­gus pa­ra­neoplasticus.

Различните варианти на пемфигуса са описани по различно време. Cazenave през 1844 г. въвежда термина рemphigus foliaceus. Ferdinand Rit­ter von Hebra (1816-1880), голям представител на австрийската дерматологична школа, през 1860 г. пръв използва названието pemphigus vulgaris. Hebra разграничава две форми на пемфигуса: pemphigus vulgaris и рemphigus foliaceus. Isidor Neumann (1832-1906), австрийски дерматолог, професор по дерматология, през 1876 г. въвежда наименованието pemphigus vegetans. В по-късна публикация Neumann признава приноса на Moritz Kohn (по-късно известен като Kaposi) за обособяването на реmphigus vegetans. Kohn през 1869 г. описва случай на вегетиращ пемфигус, но го нарича “syphilis cutanea papillomaformis (vegetans: fram­bo­esia syp­hilitica)[4].

През 1926 г. Francis Eugen Senear (1889-1958) и Barney David Usher (1899-1978) описват 11 пациенти (5 наблюдавани от авторите), които определят като необичаен тип пемфигус, съчетаващ прояви на lupus erythematosus[14]. Първото съобщение е от Omsby и Mitchell през 1921 г. със заглавието „A case for diagnosis“. Възниква епонимът синдром на Senear-Usher. Omsby пръв през 1937 г. използва наименованието pemphigus erythematodes. Senear и Kingery лансират името pemphigus erythematosus през 1949 г.[15]. Относно точната класификация на заболяването се спори десетилетия до 1968 г., когато Tadeusz P. Chorzelski (1928-1999) и съав. чрез имунофлуоресцентна техника доказват, че pemphigus erythematosus е заболяване от пемфигусната група, което има имунологични, както и клинични характеристики на lupus erythematosus[16].

Първите съобщения за ендемичен pemphigus foliaceus, бразилско наименование fogo selvagem, което означава див огън, произлизат от Бразилия в началото на 19-ти век. João Paolo Vieira публикува статия с пълно опи­сание на заболяването и привлича световното внимание към ендемичния пемфигус. Авторът подчертава географските ограничения, вероятния инфекциозен произход, треска, фебрилитет, обратима алопеция[17].

През 1975 г. Stefania Jabłońska (Szela Ginsburg, 1920-2017) и сътрудници допълват класификацията като добавят рemphigus herpetiformis за случаи с прояви на dermatitis herpetiformis и pemphigus въз основа на клинични, хистопатологични и имунофлуоресцентни данни[18]. Преди това има съобщени случаи със сходство между dermatitis herpetiformis и pemphigus като пемфигус контролиран със супфапиридин[19], акантолитичен дерматитис херпетиформис (20 De Monte, Grover 1973) или смесено булозно заболяване[21].

Pemphigus paraneoplasticus е характерна форма на пемфигус, асоциирана с малигненост, обикновено неподатлив на лечение и фатален. Разпознат е през 1990 г. от Grant James Anhalt и съав., които описват атипичен пемфигус, асоцииран с неоплазия[22]. Mалигнените процеси са различни, най-често B-клетъчни лимфопролиферативни болести, thymoma, саркоми и карциноми[23,24]. Nguyen и съав. през 2001 г. преоценяват паранеопластичния пемфигус и предлагат термина паранеопластичен автоимунен мултиорганен синдром поради засягане на множество органи[25].

IgA pemphigus. Синоними: IgA pem­phi­gus foliaceus, intraepidermal neu­tro­philic IgA dermatosis, IgA herpe­tiform pem­phigus, Intercellular IgA vesi­cu­lo­pustular dermatosis. Това понятие представлява хетерогенна група болести клинично, хистологично и имунологично. Някои случаи може би са варианти на субкорнеалната пустулозна дерматоза на Sneddon и Wilkinson[26], други може би са форми на пемфигус, но връзката между тези състояния не е изяснена. Отличителен белег е интерцелуларното отлагане на IgA в епидермиса, на различни нива. Първите съобщения са на Wallach и съав., Tagami и съав., Huff и съав.[27-29]. Наименованието IgA pemphigus foliaceus е използвано от Beutner и съав. през 1989 г.[30] и предложено от Chorzelski и съав. през 1991 г.[31].

В литературата се среща понятието IgE pemphigus или intercellular IgE pemphigus. При повечето автоимунни болести се установяват IgG и IgE антитела. При pemphigus vulgaris и pemphigus foliaceus са документирани IgE антитела интерцелуларно. Повишени IgE понякога се установяват в серума при пемфугус и това повишаване е често едновременно с наличие на еозинофили в лезии. Не е ясно дали IgE при пемфигус са специфични. Необходимо е да се изследват повече случаи за изясняване на въпроса[32]. n

книгопис:

  1. Holubar K. Pemphigus – an Atavism? Dermatolόgica 1989; 178: 6-7.
  2. Lever W, Talbott JH. Pemphigus. A historical study. Arch Dermatol Syphiol 1942:46(6): 800-823 doi: 10.1001/archderm.1942.01500180020004.
  3. Boussier de Sauvages F. Nosologia methodica sistens morborum classes. Vol. 1. Amsterdam: Fratres de Tournes, 1768:430 (Google Scholar).
  4. King DF, Holubar K. History of pemphigus. Clin Dermatol 1983; 1(2): 6-12.
  5. Auspitz H. System der hautkranheiten.Vienna: Braumuller. 1881:154-162.
  6. Grando SA, Grando AA, Glukhenky BT, Doguzov V, Nguyen VT, Holubar K. History and clinical significance of mechanical symptoms in blistering dermatoses: a reappraisal. J Amer Acad Dermatol 2003; 48: 86-92.
  7. Asboe-Hansen G. Blister-spread induced by finger –pressure, a diagnostic sign in pemphigus. J Invest Dermatol 1960; 34: 5-9.
  8. Lever WF. Pemphigus. A histopathologic study. AMA Arch Dermat Syphilol 1951: 64(6): 727-753 –разграничава mucous membrane pemphigoid от пемфигус
  9. Lever WF. Pemphigus. Medicine (Baltimore). 1953; 32: 1-123.
  10. Beutner EH, Jordon RE. Demonstration of skin antibodies in sera of pemphigus vulgaris patients by indirect immunofluorescent staining. Proc Soc Exp Biol Med 1964; 117: 505-510.
  11. Beutner EH, Lever WF, Witebsky E, Jordon R, Chertock B. Autoantibodies in pemphigus vulgaris. Response to an intercellular substance of epidermis. J Am Acad Dermatol 1965; 192: 682-688.
  12. Stanly JR, Koulu L, Thivolet C. Distinction between epidermal antigens binding pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus autoantibodies. J Clin Invest 1984; 74: 313-320.
  13. Grando SA: Fixation of pemphigus vulgaris and foliaccus antibodies in shedding.
  14. Senear FE, Usher B. An unusual type of pemphigus combining features of lupus erythematosus. Arch Dermatol Syphilol 1926; 13: 761-781.
  15. Senear FE, Kingery LB. Pemphigus erythematosus. Arch Dermatol Syphilol 1949; 60: 238-252.
  16. Chorzelski T, Jablonska S, Blaszczyc M. Immunological investigations in the Senear-Usher syndrome (coexistence of pemphigus and lupus erythematosus). Br J Dermatol 1968; 80: 211-217.
  17. Vieira JP. Pemphigus foliaceus (fogo selvagem): an endemic disease of the state of Sao Paulo (Brazil). Arch Dermatol Syphilol. 1940;41:858-863.
  18. Jablonska S, Chorzelski TR, Beutner EH, Jarzabek-Chorzelska M. Herpetiform pemphigus, a variable pattern of pemphigus. Int J Dermatol 1975; 14: 353-359
  19. Seah PP, Fry L, Cairns RJ, Feiwel M. Pemphigus controlled by sulphapyridine. Br J Dermatol 1973; 89: 77
  20. De Mente FJ, Grover RW. Acantholytic herpetiform dermatitis. Arch Dermatol 1973; 107:883
  21. Barrance VP. Mixed bullous disease. Arch Dermatol 1974: 110: 221.
  22. Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, Korman NJ, Jabs DA, Kory M, Izumi H, Ratrie H III, Mutasim D, Abdo LA, Labib RS. Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med 1990; 323: 1729-1735.
  23. Maruta SW, Miyamoto D, Aoli V, de Carvalho RGR, Cunha BM, Santi CG. Paraneoplastic pemphigus: a clinical, laboratorial, and therapeutic overview. An Bras Dermatol 2019; 94(4): 388-398.
  24. Wu S, Gao D, Zhang Y, Yang P, Wang Y, Wang N, Xu J, Yu G. Follicular lymphoma with paraneoplastic pemphigus as the first symptom: a case report and review of the literature. Int J Clin Exp Pathol 2020; 13(7): 1915-1923.
  25. Nguyen VT, Ndoye A, Bassler KD, Shultz LD, Shields MC, Ruben BS, Webber RJ, Pittelkow MR, Lynch PJ, Grando SA. Classification, clinical manifestations, and immunipathological mechanisms of the epithelial variant of paraneoplastic autoimmine multiorgan syndrome: a reappraisal of paranefplastic pemphigus. Arch Dermatol 2002; 137(2): 193-206.
  26. Sneddon IB, Wilkinson DS. Subcorneal pustular dermatosis. Br J Dermatol 1956; 68: 385-389.
  27. Wallach D, Cottenot F, Pelbois G, Cavelier B, Didierjean L, Saurat J-H. Subcorneal pustular dermatosis and monoclonal IgA. Br J Dermatol 1982; 107: 229-234.
  28. Tagami H, Iwatsuki K, Iwasw Y, Yamada M. Subcorneal pustular dermatosis with vesico-bullous eruption. Demonstration of subcorneal IgA deposits and a leukocyte chemotactic factor. Br J Dermatol 1983; 109: 581-587.
  29. Huff JC, Golitz LE, Kukle KS. Intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis. N Engl J Med 1985; 313: 1643-1645.
  30. Beutner EH, Chorzelski TP, Wilson RM, Kumar V, Michel B, Helm F, Jablonska S. IgA pemphigus: Report of two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1989; 20(1): 89-97.
  31. Chorzelski TP, Beutner ER, Kowalewsky C, Olszewska M, Maciejowska E, Kumar V, Jablonska S. IgA pemphigus foliaceus with clinical presentation of pemphigus herpetiformis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 839-844.
  32. Abreu-Velez AM, Calle J, Howard MS. Autoimmune epidermal blistering diseases. Our Dermatol Online 2013; 4 (Suppl 3): 631-646.