Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2021

Заболявания на устната кухина

виж като PDF
Текст A
Иванка Темелкова1, Цвета Калинова2, Женя Димитрова2, Богдана Иванова1, Никол Кафозова1, Соня Мрина1 
1Отделение по кожни и венерически болести, МИ на МВР-София 2Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ-Варна


Заболявания на устните
Angular Cheilitis (Perlèche) (Ангуларен хейлит)

Ангуларният хейлит е възпаление на единия или двата ъгъла на устата[1,2]. В зависимост от основните причини може да продължи няколко дни или да персистира. Нарича се още ъглов сто­матит, хейлоза или перлехе. Засяга деца и възрастни, особено когато са в увредено здравословно състояние. Пре­дразполагащите фактори вклю­чват[3]:

Протези, особено ако не са добре прилепнали и има свързана рецесия на венците.

  • Лошо хранене: цьолиакия, дефицит на желязо, дефицит на рибофлавин.
  • Системно заболяване, предимно възпалително заболяване на чер­ва­та (улцерозен колит и болест на Крон).
  • Чувствителна кожа, предимно а­то­­пичен дерматит или иритативен дерматит.
  • Генетично предразположение, на­­­пример синдром на Даун.
  • Перорални ретиноиди: изотретиноин за акне, ацитретин за псориазис.
  • Смучене на пръсти при децата.
  • Пародонтоза със или без кандида/бактериална инфекция.

Лекарствата, червилата, слънце­за­щи­тните продукти и пастата за зъби са най-често срещаните алергени[4].
Клиничната картина се характеризи­ра с еритем, мацерация и фисури в устните ъгли. Наблюдават се ерозии, були, крусти и кървене[5]. Асоциира се с увеличено слюноотделяне по време на сън и мацерация на устните комисури. Може да прогресира до импетиго или кандидоза на съседен или по-отдалечен кожен участък.

Културелното изследване установява контаминация с Candida albicans, Staphylococcus aureus или Herpes simplex.

Често настъпва спонтанно излекуване. Важно е да се идентифицира и отстрани причината. В зависимост от последната могат да бъдат приложени балсам за устни или омекотяващ крем, локални антисептици, локален или орален антистафилококов антибиотик, антимикотичен крем или перорален антимикотик, кортикостероиден крем. В определени случаи се препоръчват хранителни добавки и правилен режим на хранене.

Actinic Cheilitis (Актиничен хейлит)
Актиничният хейлит е възпаление на устните, причинено от продължително излагане на слънчева светлина. Нарича се още актинична хейлоза, слънчев хейлит, а понякога и актиничен хейлит с хистологична атипия.

Засяга предимно възрастни със светла кожа, които живеят в тропическите или субтропичните райони, предимно работещи на открито[6]. Много често пациентите съобщават, че предходните години са имали изгорени от слънцето устни. Могат да имат и актинични кератози на други, изложени на слънце места, като скалпа, ушите, лицето и ръцете.

Актиничният хейлит е три пъти по-чест при мъжете, отколкото при жените.

Състоянието е резултат от хроничното излагане на ултравиолетова радиация. В 90% от случаите се засяга долната устна[7]. Тя е по-уязвима от околната кожа, тъй като епителът на полулигавицата е по-тънък и по-малко пигментиран от епидермиса.

Клинично се представя със сухота на устните, еритемоедем и десквамация на вермилиума, промяна в цвета и текстурата на устните, улцериране, папули и плаки покрити със сквами (актинични кератози).

Актиничният хейлит се разглежда като премалигнено състояние[8]. Предразполага към развитието на интраепидермален карцином (болест на Боуен или плоскоклетъчен карцином in situ) или спиноцелуларен карцином[8]. Случаите на преминаване към карцином са по-чести при пушачи, при наличие на инфекция с човешки папилома вирус, при злоупотреба с алкохол и при имуносупресия. При персистиращ улкус или формиран нодул е задължително хистологичното изследване за плоскоклетъчен карцином.

Актиничният хейлит е клинична диа­гноза, но при съмнение за кожен карцином се провежда биопсия. Хистологичните характеристики на актиничния хейлит са променливо задебеляване или атрофия на устната, епидермална дисплазия, слънчева еластоза и възпаление в дермата.

При всички пациенти се препоръчва ограничено излагане на слънце, балсам за устни с фотозащита и носене на шапки с широка периферия. Локалните терапии за актиничен хейлит включват локални ретиноиди, 5-флуороурацилов крем и имиквимод. Алтернативно се прилагат криотерапия, електрокаутеризация, вермилионектомия или лазерна аблация, например с Er: YAG лазер.

Cheilitis Glandularis
(Гландуларен хейлит)
Гландуларният хейлит е рядко хронично възпалително заболяване, засягащо долната устна[9]. Засяга предимно възрастни мъже, но е описан и при жени, и при млади хора.

Етиологията е неизвестна. Като възможни причини се посочват излагането на ултравиолетова радиация, травмите на устните (напр. ухапването) и пушенето.

Представя се клинично с неравност на устните, пунктиформени еритемни макули по долната устна, уплътняване и едем на долната устна, дилатирани и възпалени слюн­чени жлези.

Възможните усложнения са вторични бактериални инфекции, улкуси и абсцеси. Съществува риск от развитие на плоскоклетъчен карцином, особено в контекста на продължително излагане на слънце и тютюнопушене.

В повечето случаи лечение не е необходимо. По-често се налага третиране на вторичната инфекция или на уврежданията от слънчевото излагане. Използват се локални или пер­орални антибиотици, локален или интралезионален кортикостериод, ексцизия при съмнение за плоскоклетъчен карцином, както и вермилионектомия (изрязване на цялата засегната устна).

Orofaccial Granulomatosis (Орофациална грануломатоза)
Cheilitis granulomatosa (Грануломатозен хейлит)
Грануломатозният хейлит e необичайно състояние, при което има оток на устните[10]. Известен е още като хейлитис грануломатоза или хейлит на Мишер. Той е част от спектъра на орофациалната грануломатоза, включително синдромa на Мишер-Мелкерсон-Розентал (грануломатозен хейлит, лицева парализа и т.нар. фисуриран език)[11]. Може да се появи при хора от всякаква раса, пол и възраст. Началото обикновено е в ранна възраст.

Причините за развитието му са алергичен контактен дерматит, болест на Крон, саркоидоза, орофациална грануломатоза, карцином или инфекция, водеща до запушване на лимфната система около устните и генетични фактори[10,11].

Грануломите при хейлита на Мишер са ограничени до устната кухина. В други случаи грануломатозното заболяване е извън нея и е по-широко разпространено[11]. Първият симптом на грануломатозния хейлит е внезапен оток на горната устна. В повечето случаи този първи епизод изчезва в рамките на часове или дни. При орофациална грануломатоза може да последва оток на долната устна и едната или двете бузи. По-рядко може да са засегнати челото, клепачите или едната страна на скалпа. Отокът може да е мек, плътен или нодуларен при палпация. Рядко се добавят главоболие, треска и лимфаденопатия.

Могат да се приложат следните те­рапевтични мерки за редуциране тежестта на грануломатозния хейлит: локални или интралезиални кортикостероиди, дългосрочни противо­въз­­палителни антибиотици, напр. шест до дванадесетмесечен курс на тетрациклин, еритромицин или пеницилин, нестероидни противовъзпалителни средства, стабилизатори на мастните клетки като кетотифен, клофазимин, сулфасалазин или оперативно лечение[12].

Heck΄s Disease (Болест на Heck)
Focal Epithelial Hyperplasia (Фокална епителна хиперплазия)
Фокалната епителна хиперплазия се разглежда като резултат от специфична инфекция с човешки папиломен вирус (HPV) в устата[13]. Известна е още като болест на Хек[14].

Рискови фактори са лоша хигиена, лошо качество и начин на живот. Наблюдавани са обширни лезии във връзка с HIV инфекция/СПИН. Най-често е при деца и млади хора[13]. Няма разлика между половете.

Съобщени са и фамилни случаи. Фокалната епителна хиперплазия засяга само лигавицата на устата, най-често устните, букалната мукоза и/или латералните ръбове на езика, рядко – венците и сливиците. Характерните лезии са представени от розово-бели меки папули/плаки с гранулирана повърхност[14].

Диагнозата обикновено е клинична. Хистологичното изследване е диаг­но­стично – епителът е много удебелен и издигнат над околната лигавица с типични „митозоидни“ клетки.

Диагнозата може да се потвърди чрез откриване на HPV 13 или 32 ДНК след PCR на материал, взет чрез остъргване от лезиите.

Състоянието е доброкачествено и не са съобщени случаи на карцином на устната кухина[13]. Обикновено не се нуждае от лечение, освен ако измененията не са от естетическо значение или ако се захапе лезия. Тогава възможностите за лечение са ексцизионна биопсия, CO2 лазер или диатермия[14]. Съобщава се за успешно приложение на локален имиквимод 5% крем. Във всички случаи се препоръчва проследяване.

Заболявания на езика, небцето и мандибулата

Fisured Tongue (Lingua Fissurata, Lingua Plicata, Scrotal Tongue, Grooved Tongue, Furrowed Tongue)
Фисуриран език
Фисурираният език е доброкачествено състояние с неизвестна етиология. Наблюдава се генетична предразположеност и представлява конституционална вариация в 30% от населението. Често е в комбинация с т.нар. географски език, което предполага, че един и същ ген или гени са свързани с тези състояния[15]. Може да е част от синдрома на Мелкерсон-Розентал, който включва триадата: интермитентна парализа на лицевия нерв (парализа на Бел), грануломатозен хейлит и фисуриран език[16]. Среща се и при синдрома на Даун, а понякога е в асоциация със син­дрома на Кауден – вродена пахионихия и акромегалия[15].

Фисурираният език може да е налице при раждането или в ранното детство, като има тенденция симптомите да стават по-тежки и забележими с напредване на възрастта.
Клинично се представя от една или няколко повърхностни или дълбоки бразди по дорзума на езика. При някои пациенти се наблюдава една срединна фисура, от която се разклоняват по-малки фисури под ъгъл 90°[17]. При други – многобройни бразди пресичат езика, разделяйки повърхността му на малки острови[17]. Това състояние обикновено е асимптоматично. В редки случаи има леко парене или болка.

Фисурираният език е доброкачес­т­вено състояние и не се нуждае от лечение. При наличие на симптоми се препоръчва пациентите да почистват дорзума на езика с четка, за да премахнат остатъците от храна, които могат да иритират повърхността на езика.

Lingua Villosa (Nigra)
Лингва вилоза
Лингва вилоза е придобито, доброкачествено състояние, свързано с дефектна десквамация на филиформените папили на дорзума на езика. Наблюдава се по-често при мъже, което може да се обясни с по-голямата честота на пушачи сред мъжете и по-лошата устна хигиена[18]. В основата на състоянието стои ке­ратинна мутация, която обуславя дефектна кератопоеза с увеличена десквамация на филиформените папили и оформяне на наподобяващи космени влакънца линеарни интегументи по гърба на езика.

Факторите, които могат да са причина за лингва вилоза или да я утежнят, са лоша устна хигиена, тютюнопушене или дъвчене на тютюн, прием на алкохол, кафе, чай, кокаин, продължителната употреба на окисляващи води за уста, дехидратация, хи­посаливация, лъчетерапия на главата и шията, наличие на Candida по повърхността на езика[19,20].

Редица лекарства се свързват с лингва вилоза: penicillin, erythromycin, tetracycline, doxycycline, lansoprazole, olanzapine, bismuth[21].

Клиничната картина се представя от хипертрофирали и елонгирани филиформени папили по гърба на езика, предимно в средната му част. Папилите обикновено са жълти до кафяво-черни на цвят, но могат да имат различна пигментация (бели, зелени, розови) поради екзогенно оцветяване от храни, напитки, тютюнопушене или наличие на бактериална или Candida инфекция. Субективните оплаквания обикновено са лош дъх, неприятен вкус и гадене. Състоянието трябва да се различава от орална косматоклетъчна левкоплакия и кан­дидоза, засягаща гърба на езика. Лечението се състои в отстраняване на предразполагащите фактори и добра устна хигиена.

Oral Hairy Leukoplakia
Орална космата левкоплакия
Косматата левкоплакия е състояние, което се проявява с неравномерни бели плаки по латералната част на езика. Среща се предимно при HIV позитивни индивиди. Асоциира се с вируса на Epstein-Barr (EBV), из­вестен като човешки херпес вирус 4[22]. Пациентите обикновено имат трансплантация на орган или костен мозък или имунокомпрометиращо заболяване, както и хематологично злокачествено заболяване. Налице са едностранни или двустранни неболезнени бели лезии по страничния ръб на езика. Външният вид на лезията може да варира от гладка, плоска и малка лезия до неправилна "космата" или "перата" лезия с изпък­нали гънки или издатини. Може да възникне като непрекъсната или като прекъсната лезия по страничната част на езика и често не е симетрична двустранно. Околната тъкан е непроменена. Косматата левкоплакия може да обхване и други повърхности на езика, устната лигавица и/или гингивата, но тогава е плоска с гладка повърхност и липсва типичният "космат" вид[22].

Тъй като косматата левкоплакия е доброкачествено състояние с нисък процент на заболеваемост и склонност да изчезва спонтанно, не е необходимо специално лечение.

Последното се провежда за облекчаване на симптомите, причинени от състоянието, или по естетични причини. Включват се антиретровирусни медикаменти. Последните обикновено намаляват проявите на косматата левкоплакия, но при намаляване на дозата им може да рецидивира[23].

Leukoplakia
Левкоплакия
Оралната левкоплакия се описва като бяло петно или плака на устната лигавица или мекото небце, които не могат да бъдат характеризирани клинично или патологично като всяко друго заболяване. Представлява най-честото потенциално злокачествено заболяване на устната лигавица. Етиологията е многофакторна, но пушенето се счита за най-честия рисков фактор[24]. Предполага се, че алкохолът е независим рисков фактор. Резултатите от проучвания, свързани с възможната роля на човешката папиломавирусна инфекция са противоречиви.

Класифицира се в два основни типа: хомогенен тип, който се появява като плоска бяла лезия и нехомогенен тип, който включва петниста, нодуларна и верукозна левкоплакия[25].

Хистологичният вид на оралната левкоплакия варира между различна степен на дисплазия и високо ниво на атипия и инвазивен карцином[26].

Основната цел на лечението на левкоплакията е да се открие и предот­врати злокачествена трансфор­мация. Препоръчва се спиране на рис­ковите дейности като пушенето. Сте­пента на дисплазия от хистопатологичното изследване определя избора на лечение. При умерена или тежка епителна дисплазия се препоръчва хирургична ексцизия[24].

Erythroplakia (Еритроплакия)
Еритроплакията е необичайна и ед­ва доловима промяна в устната лигавица, но има много специфични и разпознаваеми клинични характери­стики[27]. Оралната еритроплакия (OE) се счита за рядка потенциално зло­качествена лезия на устната лигавица. Етиологията на ОЕ разкрива силна връзка с употребата на тютюн и алкохол[28]. Клинично се представя като плоска или леко надигната еритемна плака с ясно дефинирани гра­ници. Хистопатологично при 51% от случаите се открива инвазивен карцином, при 40% – карцином in situ и при 9% – лека или умерена дисплазия[28].

Лечението на еритроплакията е хирур­гична ексцизия. Честотата на рецидиви е висока, но липсват точни данни.

Glossitis (Глосит)
Глоситът може да означава болезненост на езика или по-често възпаление със загуба на езиковите папили, оставяйки гладка и еритемна повърхност. Понякога се използва терминът атрофичен глосит. В по-широк смисъл глоситът се приема за възпаление на езика като цяло.

Съществуват множество потенци­ални етиологични фактори за развитие на глосит[29]. Те включват: желязодефицитна или пернициозна ане­­мия, дефицит на витамин В, ин­фе­к­ции:

  • Вирусни: херпесни вируси.
  • Бактериални: рядко при имунокомпетентни пациенти.
  • Гъбични: най-често Candida.
  • Паразитни: малария.

Другите предразполагащи фактори са: медикаменти (ACE-инхибитори, литий, перорални контрацептиви), пси­хогенни фактори, механични въздействия, храни, алкохол и др.

Клинично езикът е еритемен, бляс­кав, гладък и атрофичен. Възмо­жно е да се наблюдават разновид­ности на глосита. Те включат ме­ди­ален ро­мбоиден глосит, доброкачествен миграционен глосит, геометричен, ягодов език[29].

Повечето причини за глосит са самоограничаващи се и не изискват лечение. Симптоматичното облекчение е възможно при добра хигиена на устната кухина. Специфично лечение се налага в зависимост от етиологичния фактор (интрамускулно приложение на витамин В, противогъбични, антивирусни препарати и др.).

Migratory Glossitis/Geographic Tongue (Мигриращ глосит/Географски език)
Географският език е възпалително, но безобидно състояние, засягащо повърхността на езика. Езикът обикновено е покрит с малки, розово-бели подутини (папили), които всъщ­ност са къси, фини, подобни на ко­сми издатини. При географския език в определени зони по повърхността на езика липсват филиформени папили и изглеждат като гладки, червени, белезникави или жълти "ос­­­трови", често с леко надигнати граници. Тези участъци придават на езика географски вид. Лезиите често засягат една област, но мигрират в друга част на езика, поради което състоянието е известно още като доброкачествен мигриращ глосит. Етиологията е неизвестна, но се предполага определена взаимовръзка с псориазис и атопичен дерматит.

Географският език не причинява здравословни проблеми и не е свързан с инфекция или карцином. Възможно е понякога да е налице дискомфорт и повишена чувствителност към определени вещества като подправки, сол и дори сладкиши.

Median Rhomboid Glossitis Глоситис ромбоидалис медиана
Глоситис ромбоидалис медиана се определя като централна папиларна атрофия на езика и засяга 0.01-1.0% от населението. Разполага се по медиалната линия на гърба на езика. Представя се като добре ограничена, симетрична, депапилирана зона, възникваща пред циркумвалатните папили[30]. Повърхността на лезията може да е гладка или лобулирана. В повечето случаи е асимптоматичен, но някои пациенти се оплакват от постоянна болка, дразнене или сърбеж. При асоциация с възпаление на небцето се наблюдава „целуваща лезия“.

Въпреки относителната честота на състоянието етиологията е не­известна. Като предразполагащи фак­тора се разглеждат пушенето, носенето на протези, захарният диабет и кандидозните инфекции (C. albicans). При пациентите с „целуващи се лезии“ се подозира асоциация с HIV инфекция[30]. Лечение не е необходимо при асимптоматичност на лезиите.

Palate and Mandibular Torus Лобулирано небце
Срещат се относително рядко и се счи­тат за нормални анатомични об­­ра­­­зувания. Тези доброкачествени костни хиперостози са асимптоматични и започват да бъдат клинично видими през второто десетилетие от живота, като обикновено спират да растат или показват само минимален растеж след четвъртото десетилетие[31]. Засягат по-често жените, с етническо преобладаване сред индианци и ескимоси. Липсват доказателства за резорбирането им с течение на времето. Долночелюстните тори обикновено са двустранни и са разположени върху езиковия аспект на долната челюст. Небните тори се представят симетрично по линията на средния шев на твърдото небце. Различават се по размер, могат да бъдат плоски или лобуларни. Представят се като единични нодули или множество нодулуси, които се сливат[31].

Етиологията им не е напълно изяснена, но се разглежда генетична пред­раз­положеност, функционални или ек­зо­генни фактори, като дъвкателен стрес.

Лечение не е необходимо, но в слу­ча­ите на улцериране може да се предприеме хирургична ексцизия.

Frictional Keratosis/Lichen Simplex Chronicus
Механична кератоза
Доброкачествената кератоза на алвеоларния хребет е интраорален ана­лог на кожния лихен симплекс хроникус[32]. Състоянието се описва като реактивна хиперкератоза, при­­­чинена от травма или фрикция, коя­то се представя като слабо демаркирана бяла папула или плака върху кератинизирана лигавица. Независимо че е доброкачествена, трябва да се разграничи от истинската левкоплакия – потенциално злокачествено заболяване[32].

Morsicatio buccarum/Chronic Chewing: Lip, Tongue, Cheek Хронично дъвкане: устна, език, буза
Morsicatio buccarum или хроничното дъвчене на бузите е състояние, при което някои хора обсебващо дъвчат бузите, устните или езика си. Дъвченето обикновено е поведение за справяне със стрес[33]. Това състояние се наблюдава за първи път през второто десетилетие от живота и е по-рядко след четвъртото десетилетие. Представлява фрикционна кератоза, при която се засяга предимно лигавицата на бузите латерално на зъбната редица. Представя се от неравна, едемна бяла плака.

Състоянието е асимптоматично, но често се свързва с чувство на тревожност и е препоръчително да се потърси съвет от психолог. 

книгопис:
1. Scully C. Oral and maxillofacial medicine : the basis of diagnosis and treatment (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. 2008; 147–149.
2. Park K, Brodell R, Helms S. Angular cheilitis, part 2: nutritional, systemic, and drug-related causes and treatment. Cutis. 2011 Jul; 88(1): 27-32.
3. Samimi M. Chéilites: orientation diagnostique et traitement [Cheilitis: Diagnosis and treatment]. Presse Med. 2016 Feb;45(2):240-50. French. doi: 10.1016/j.lpm.2015.09.024. Epub 2015 Dec 8.
4. Freeman S, Stephens R. Cheilitis: analysis of 75 cases referred to a contact dermatitis clinic. Am J Contact Dermat. 1999 Dec; 10(4): 198-200.
5. Park K, Brodell T, Helms S. Angular cheilitis, part 1: local etiologies. Cutis. 2011 Jun; 87(6): 289-295.
6. Picascia D, Robinson J. Actinic cheilitis: a review of the etiology, differential diagnosis, and treatment. J Am Acad Dermatol. 1987 Aug; 17(2 Pt 1): 255-264.
7. Markopoulos A, Albanidou-Farmaki E, Kayavis I. Actinic cheilitis: clinical and pathologic characteristics in 65 cases. Oral Dis. 2004 Jul; 10(4): 212-216.
8. Main J, Pavone M. Actinic cheilitis and carcinoma of the lip. J Can Dent Assoc. 1994 Feb; 60(2): 113-116.
9. de Morais Medeiros H, Del Carmen Martinez Vargas Y, Gonzaga A, et.al. Co-existence of cheilitis glandularis and actinic cheilitis-an update. Oral Maxillofac Surg. 2021 Mar; 25(1): 113-117.
10. Lugović-Mihić L, Pilipović K, Crnarić I, et. al. Differential Diagnosis of Cheilitis – How to Classify Cheilitis? Acta Clin Croat. 2018 Jun; 57(2): 342-351.
11. Jamil R, Agrawal M, Gharbi A, et. al. Cheilitis Granulomatosa. 2020 Nov 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 29261927.
12. Dhawan S, Saini A, Singhi P. Management Strategies of Melkersson-Rosenthal Syndrome: A Review. Int J Gen Med. 2020 Feb 26; 13: 61-65.
13. Said A, Leao J, Fedele S, et. al. Focal epithelial hyperplasia – an update. J Oral Pathol Med. 2013 Jul; 42(6): 435-442.
14. Nallanchakrava S, Sreebala N, Basavaraj, et. al. Laser Excision of Focal Epithelial Hyperplasia (Heck's Disease): A Rare Case Report. Int J Clin Pediatr Dent. 2018 Nov-Dec; 11(6): 526-528.
15. Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Lorenzo Cerroni – Dermatology-Elsevier (2017); 1222-1230.
16. Isaäc van der Waal – Atlas of Oral Diseases – A Guide for Daily Practice-Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2015); 82-88.
17. Brad W. Neville DDS , Douglas D. Damm DDS, Carl M. Allen DDS, MSD, et al. Color Atlas of Oral and Maxillofacial Diseases 2019; 1-40.
18. Gurvits G, Tan A. Black hairy tongue syndrome. World J Gastroenterol. 2014 Aug 21; 20(31): 10845–10850.
19. Avcu N, Kanli A. The prevalence of tongue lesions in 5150 Turkish dental outpatients. Oral Dis. 2003; 9:188–195.
20. Sarti G, Haddy R, Schaffer D, et al. Black hairy tongue. Am Fam Physician. 1990; (41): 1751–1755.
21. Thompson DF, Kessler TL. Drug-induced black hairy tongue. Pharmacotherapy. 2010 Jun; 30(6): 585-93.
22. Rathee M, Jain P. Hairy Leukoplakia. [Updated 2021 Feb 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554591/.
23. Greenspan J, Greenspan D, Webster-Cyriaque J. Hairy leukoplakia; lessons learned: 30-plus years. Oral Dis. 2016 Apr; 22 Suppl 1: 120-127.
24. Parlatescu I, Gheorghe C, Coculescu E, et. al. Oral leukoplakia – an update. Maedica (Bucur). 2014 Mar; 9(1): 88-93.
25. Warnakulasuriya S, Johnson NW, Van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med. 2007; 36: 575–580.
26. Liu W, Shi LJ, Wu L, et al. Oral cancer development in patients with leukoplakia -clinicopathological factors affecting outcome. PLoS One. 2012; 7(4): e34773.
27. Bouquot JE, Ephros H. Erythroplakia: the dangerous red mucosa. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1995 Aug; 7(6): 59-67.
28. Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia – a review. Oral Oncol. 2005 Jul; 41(6): 551-61.
29. Sharabi A, Winters R. Glossitis. [Updated 2020 Nov 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560627/.
30. Goregen M, Miloglu O, Buyukkurt M, et. al. Median rhomboid glossitis: a clinical and microbiological study. Eur J Dent. 2011 Aug; 5(4): 367-372.
31. Hjertstedt J, Burns E, Fleming R, et al. Mandibular and palatal tori, bone mineral density, and salivary cortisol in community-dwelling elderly men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Nov; 56(11): M731-5.
32. Almazyad A, Li C, Woo S. Benign Alveolar Ridge Keratosis: Clinical and Histopathologic Analysis of 167 Cases. Head Neck Pathol. 2020 Dec; 14(4): 915-922.
33. Kubo KY, Iinuma M, Chen H. Mastication as a Stress-Coping Behavior. Biomed Res Int. 2015; 2015: 876409.