Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2021

Депресия

виж като PDF
Текст A
гл. ас. д-р Владимир Наков, дм
Началник отдел „Психично здраве“, Национален център по обществено здраве и анализи, гр. София


Депресията е често срещано заболяване, което силно повлиява психосоциалното функциониране и влошава качеството на живот. През 2008 г. СЗО постави депресията като трета причина за загуба на трудоспособност в света и прогнозите тогава бяха, че тя ще достигне първо място до 2030 г. На практика откриването, диагностицирането и лечението на депресията често представлява предизвикателство за клиницистите поради различните си прояви, понякога непредсказуем ход, трудна прогноза и променлив отговор на лечението. Въпреки това терапевтичните възможности са големи и позволяват пълно възстановяване при подходящо лечение.

История на заболяването и лечението му
Меланхолия, хипохондрия, „черна жлъчка“, анхедония са термини, използвани в миналото, които днес ние обобщаваме в заболяването депресия.
Депресия и афективни разстройства. Думата „депресия“ има множество значения, в зависимост от дисциплината, в която се използва. В рамките на неврофизиологията се отнася до намаляване на електрическата активност на мозъка „депресия на кората“. За фармакологията депресията означава лекарствени действия, които намаляват активността на централната нервна система, като барбитурати и анестетици. В психологията депресията означава всяко забавяне на психомоторната активност или мисловните функции. Що се отнася до психиатрията, депресията може да означава нормална човешка емоция, реакция на определен стимул. може да се отнася за настроение, чувства, емоции, настроение, афективно състояние или това може да е симптом на афективно разстройство, или да се означава самото депресивно разстройство.

Един от първите медикаменти, използвани за лечението на депресията, е амитал през 1930 г. от William J. Bleckwenn. През 1931 г. Erich Lindemann описва лечението с интравенозен амитал, а през 1936 г. John Stephen Horsley предлага нембутала за т.нар. „наркоанализа“.

За лечението на амбулаторните форми на депресия са използвани т.нар. антидепресанти от първо поколение – всъщност амфетамини и смесени амфетамини-барбитурати, лансирани през 1936 г. от Smith Kline & French, медикамент Benzedrine (рацемичен амфетамин сулфат), имат ефективност при пациенти с депресия в амбулаторни условия. Фирмата започва да рекламира бензедрин за „лека депресия“.

През 1954 г., търсейки медикамент за лечение на шизофренията, Роналд Кун (Roland Kuhn) установява, че молекулата G 22355 не е ефективна за това заболяване, но започва да я прилага при пациенти с „витална“ или ендогенна депресия. Първите резултати идват на 18.01.1956 г. Фирмата Гайги (Geigy) не проявява интерес да изследва медикамента като антидепресант, продължавайки да се опитва да го наложи като антипсихотик. Въпреки това Кун продължава опитите си за лечение на депресия. Докладът му на Втория световен конгрес по психиатрия в Цюрих е пред полупразна зала. Малко по-късно (през 1957 г.) имипраминът, с търговско име Тофранил (Tofranil), се появява на пазара.

Това е третото важно откритие в психофармакологията през 1957 г. (след хлорпромазина и медикаментите прилагани при тревожност) е възможността за медикаментозно лечение на депресията. Дотогава болничното лечение на депресията е било единствено възможно само с електроконвулсивна терапия. През 1960 г. се появява амитрипитилин, през 1962 г. – дезипрамин, през 1963 г. – кломипрамин, 1965 г. – доксепин, 1966 г. – нортриптилин.

По-късно трицикличните антидепресанти са изместени от други класове антидепресанти – инхибитори на обратния захват на серотонина (SSRI) през 1980 и 1990 г. По-късно се появяват нови класове медикаменти (SNRI, NRI със специфично действие и др.). Използват се и апаратни методи за лечение на депресията[2].

Епидемиология
Депресията несъмнено е често заболяване в съвременният свят и понякога протича изключително тежко. Това е психиатрично заболяване, повлияващо негативно действията, мислите и емоциите на пациентите. Засяга два пъти по-често женския пол.

Честотата на депресията (12-месечна болестност) варира в различните страни, но като средна стойност е около 6%[3]. Пожизненият риск от развитието на депресивно разстройство е три пъти по-висок (15-18%), което означава, че всеки пети човек през живота си е преживял депресивен епизод[4].

За България пожизнената болестност от афективни разстройства за двата пола е 6.2%, а 12-месечната 2.8%[5]. Заболяването води до проблеми от различно естество – социални, психологични, биологични. Това е основното заболяване, водещо до инвалидност и основна причина за смърт във възрастовата група 18-44 години.

Заболяването може да се прояви както от средата на юношеството, така и в средата на 40-те години. Най-често първи епизод на депресията възниква преди достигане на 20-годишна възраст (в около 40% от случаите), като медианата е 25 години (18-43)[6,7].

Течение и прогноза
Депресията обикновено се развива постепенно, но е възможно и внезапна поява на заболяването. При повечето пациенти заболяването протича епизодично, като между епизодите обикновено възстановяването е цялостно, без наличие на симптоми. Но ходът на заболяването не може да бъде предвиден – честотата на епизодите, продължителността им и тежестта им. Когато се провежда лечение, епизодите са с продължителност 3 до 6 месеца, като възстановяването на пациентите е в рамките на една година[8]. Благоприятна е прогнозата при тези пациенти, които са лекувани амбулаторно, и то от общопрактикуващи лекари. Пациентите, лекувани в стационарни условия, са с по-неблагоприятна прогноза[9].

Диагноза
Двете класификационни системи Международната класификация на болестите (МКБ-10, ICD-10)[10] и Диагностичният статистически наръчник (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM)[11] се доближават в дефинициите и характеристиките на депресивното разстройство. Основните депресивни симптоми са: понижено настроение, загуба на интереси и на способност­та за изпитване на радост или удоволствие, понижена енергия, водеща до повишена уморяемост и спад на физическата активност. Често се наблюдава умора след минимално физическо усилие.

Други чести симптоми са нарушения в концентрацията и вниманието, понижена самооценка, идеи за виновност и безполезност, равнодушие или песимистична оценка по отношение на бъдещето, мисли, планове, действие за себеувреждане и слагане край на живота, нарушен сън и понижен апетит. Важно е да се отбележи, че липсва йерархичност при симптомите, тъй като те са в различни сфери (емоционална, когнитивна, невровегетативна). Основание за поставяне на диагнозата има съчетаването на поне пет диагностични критерия, проявяващи се през две последователни седмици и нарушаващи социалното функциониране. Тежестта на епизодите може да бъде лека, умерена или тежка. Налице са множество субтипове на депресията и различни специфични характеристики. Това трябва винаги да изостря вниманието на лекарите, особено при нарушен нормален ход на телесно заболяване.

Скрининг за депресия
Депресията може да се прояви в множество форми и с различни комбинации от симптоми, което прави откриването трудно, особено в контекста на други заболявания. Това е обяснение на факта, че заболяването често се пропуска или се диагностицира погрешно в първичната здравна мрежа[12]. Обучението за разпознаване на депресията в общата мрежа позволява поставянето на диагнозата, но скрининг на популационно ниво е проблематичен и на практика невъзможен, което затруднява превантивните мерки[12,14].

Патофизиология
Налице са множество теории за причините и възникването на депресията. Търсят се възможни обяснения в генетични и епигенетични фактори, структурни промени в мозъка, нарушения по оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, различни възпалителни процеси, невро­пластичност, не на последно място фактори на средата и множество други. Въпреки това все още няма единно обяснение на заболяването.

Възможности за лечение
Целта при лечение на депресия е с използването на психофармация и/или психотерапия да се постигне пълна ремисия на симптомите[15-17].

Медикаментозно лечение
Основната задача при медикаментозното лечение е повлияването на моноаминоергичната трансмисия[18]. По-новите антидепресанти са насочени и към други системи като N-метил-D-аспартат (NMDA), мелатониновите рецептори или гама-аминомаслена киселина.

Първоначално усилията на изследователите са били насочени към ефективността на антидепресантите, като някои от тях (трицикличните и МАО-инхибиторите) са едни от най-ефективните медикаменти, но все по-рядко се използват. Акцентът при съвременните медикаменти е върху минимални странични ефекти при достатъчно добра редукция на симптомите[19,20].

Психотерапия
Основните психотерапевтични методи за лечение на депресия са когнитивно поведенческа и интерперсонална психотерапия[21]. Също така не бива да се забравя, че е необходимо да са налице и базисни психосоциални интервенции – обучение на семейството и близкото обкръжение на пациентите за естеството на заболяването, групи за подкрепа, наличие на работа и жилище. Необходима е промяна в стила и начина на живот. Някои хранителни добавки, витамини, техники за релаксация, акупунктура и други допълващи методи също са полезни.

Заключение
Тъй като депресията засяга много хора и има огромна икономическа тежест, е необходимо да бъдат полагани по-големи усилия, за подобряване на диагностиката и лечението. Основните предизвикателства са свързани с хетерогенността на заболяването, стигмата от психичните заболявания и невъзможността да се открият по-ефективни методи на лечение. Основната причина за това е недостатъчното познание за етиопатогенезата и патофизиологията на депресивното разстройство. Превенцията и ранните интервенции са ключови цели, но те са възможни само ако могат да бъдат открити основните причинно-следствени механизми. Целта на лечението трябва да се промени от достигане на състояние на ремисия към възстановяване и устойчивост. Именно поради това лечението трябва да започне максимално рано след поставянето на диагнозата. Фактите показват, че депресията е мозъчно заболяване, което е потенциално предотвратимо и лечимо след откриване на етиопатогенезата. Необходими за инвестиции в по-нататъшни проучвания на заболяването, в невроизобразителни техники, генетични изследвания, за да бъдат разработени още по-ефективни методи за лечение. n

книгопис:
1. Мишел Фуко „История на лудостта в класическата епоха“, ЕА, Плевен, 1996, с. 364.
2. Edward Shorter A historical dictionary of psychiatry, Oxford University Press, Inc, 2005.
3. Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health 2013; 34: 119–38.
4. Bromet E, Andrade LH, Hwang I, et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med 2011; 9: 90.
5. М. Околийски, З. Зарков, А. Брощилов, Хр. Хинков, В. Наков, Р. Динолова, П. Димитров, Тома Томов Национално представително епидемиологично проучване на чуьиестите психични разстройства в България (2003-2007) : Годишна (12 месечна) и пожизнена болестност, тежест и коморбидност на честите психични разстройства, "Българско списание за обществено здраве". София, Том ІІ, кн. 2 2010г.: 2-13.
6. Nihalani N, Simionescu M, Dunlop BW. Depression: phenomenology, epidemiology, and pathophysiology. In: Schwartz TL, Petersen T, eds. Depression: treatment strategies and management. Boca Raton, Florida, FL: CRC Press, 2016: 1–22.
7. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikingas KR, Walters EE. How common are common mental disorders? Evidence that lifetime prevalence rates are doubled by prospective versus retrospective ascertainment. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 593–602.
8. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression: a 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 809–16.
9. Steinert C, Hofmann M, Kruse J, Leichsenring F. The prospective long-term course of adult depression in general practice and the community. A systematic literature review. J Affect Disord 2014; 152: 65–75.
10. МКБ-10 Психични и поведенчески разстройства, НЦООЗ, София, 2008.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition (DSM-5). Arlington, VA, USA: American Psychiatric Publishing, 2013.
12. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009; 374: 609–19.
13. Reynolds CF, Frank E. US preventive services task force recommendation statement on screening for depression in adults: not good enough. JAMA Psychiatry 2016; 73: 189–90.
14. Thombs BD, Ziegelstein RC, Roseman M, Kloda LA, Ioannidis JPA. There are no randomized controlled trials that support the United States Preventive Services Task Force guideline on screening for depression in primary care: a systematic review. BMC Med 2014; 12: 13.
15. Gartlehner G, Wagner G, Matyas N, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for major depressive disorder: review of systematic reviews. BMJ Open 2017; 7: e014912.
16. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder third edition. Washington: American Psychiatry Association, 2010.
17. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: the treatment and management of depression in adults. NICE guidelines [CG90]. London: NICE, 2009.
18. Schildkraut JJ. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence. Am J Psychiatry 1965; 122: 509–22.
19. Malhi GS, Bassett D, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust NZ J Psychiatry 2015; 49: 1087–206.
20. Peretti S, Judge R, Hindmarch I. Safety and tolerability considerations: tricyclic antidepressants vs. selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand Suppl 2000; 101: 17–25.
21. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, Andersson G, Hollon SD, van Straten A. The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disord 2014; 159: 118–26.