Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2021

Медицина на съня в условията на пандемия

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Диана Петкова, ндм
МУ-Варна, МБАЛ “Св. Марина“, гр. Варна


Въведение
Новият коронавирус SARS-CoV-2 е едноверижен РНК вирус. Заразените с вируса пациенти развиват широк спектър от клинични прояви като висока температура, кашлица, миалгия и умора. Тежко болните пациенти могат да развият синдром на остър респираторен дистрес, остри сърдечно-съдови нарушения, неврологични прояви или усложнения поради вторична инфекция.

Пандемията на COVID-19 причини пре­късване на неспешните здравни услуги, за да намали риска от инфекция и да ограничи разпростране­нието на вирусa, особе­но в болнична среда.

В допълнение, персоналът на лабораториите за сън често е пренасочван към други медицински звена, поставени под натиск от постъпващи пациенти с коронавирус.

Това причинява почти пълното за­т­варяне на лаборатории и клини­ки за диагностика и лечение на пациенти с нарушения на съня по време на затварянето в Европа[1] и света [2-4].

Като допълнителна предпазна мяр­­ка децата, бременните жени и пациентите, изложени на риск от тежки форми на COVID-19, с пред­шестващо сърдечно или дихателно заболяване, са изключени от оценка на проблемите, свързани със съня за дълъг период от време.

Възобновяването на дейностите за диагностика и лечение на проблемите, свързани с нарушения на съня и разликите между тях отразяват националните политики, правилата за възстановяване на разходите или относителната роля на предимно публични спрямо частни практики.

Наред с това в периода на пандемията, причинена от Sars-CoV-2 се появи ново нарушение, свързано с ци­р­­кадността сън-бодърстване, наре­че­­но COVID-somnia

Национални и междунационални науч­ни дружества, експертни бордове и учени, ангажирани с медицината на съня в целия свят се опитаха, оценявайки новите условия, да обобщят научните данни и да дадат препоръки за лекари и пациенти как да организират своята работа и да предпазят както пациентите с ДНВС, така и медицинските специалисти от разпространяващата се инфекция. В настоящата статия ще направим опит за обобщение на препоръките и ще обърнем внимание на важните моменти в тях[5-12].

COVID-19: клинична номенклатура, COVID-19 статус
Когато обмисляте персонални из­следвания като изследване на съня, определете COVID-19 статуса на пациента въз основа на скорошни контакти и пътувания, клинични симптоми и резултати от различни налични диагностични тестове.

Отбележете: Серологичните те­с­т­­ове (т.е. тестове за антитела) не са диагностични тестове. Определянето на имунния статус въз основа на серологични тестове трябва да се извършва въз основа на наличните насоки. 

  • Статус неизвестен: Липсващи симптоми и липса на известен/по­дозиран контакт с лице, което има COVID-19 в продължение на поне 14 дни. Липсва тест за COVID-19. 
  • Статус предполагаемо отрицателен: Липсващи симптоми и липса на известен/подозиран контакт с лице, което има COVID-19 в продължение на поне 14 дни. Отрицателен тест за COVID-19 с ниско клинично съмнение. 

Отбележете: тълкувайте резул­татите от теста с повишено вни­­мание, тъй като са докладвани пред­­симптоматично предаване и аси­м­птоматично предаване. 

  • Статус самокарантиниран: Ос­танал вкъщи и подложил се на са­моконтрол в продължение на 14 дни, след близък контакт с болен с COVID-19 или пътуване.
  • Статус предполагаемо положителен: Симптоматичен (тем­пература, кашлица, задух) и/или положителен или предстоящ тест за COVID-19. 
  • Статус предполагаемо въз­ста­­новен: Без температура в продължение на поне 72 часа без използване на лекарства за намаляване на температурата и други симптоми и поне 7 дни от появата на симптомите за първи път. Без температура, без използване на лекарства за намаляване на температурата, без други симптоми и два отрицателни теста (с интервал най-малко 24 часа).

За всички препоръки е от основно значение локалният епидемиологичен статус, както и националните стратегии и адаптацията на здравните системи. Всички насоки се базират и съотнасят в зави­симост от епидемиологичната об­становка и включват следните мерки:

  • При висока честота на COVID-19 в общността, липсва достъп на па­циенти до лабораториите за изследване на съня.
  • Приоритизиране на телеконсултациите и/или телемедицината с мал­ко (главно спешни) директни консултации.
  • Общи предпазни мерки за избягване на струпването на пациенти в чакалнята. 
  • Общи предпазни мерки за паци­ентите и персонала (хирургически или FFP2 маски, нитрилни ръкавици).

В страни с широко разпространение на COVID-19 в общността, лабораториите за медицина на съня могат да бъ­дат затворени за посещения.

Прескрининг преди изследване
Необходимо е центровете по медицина на съня да организират телефонни обаждания, портали за пациенти или онлайн инструменти за самооценка, оценка на симптомите на COVID-19 като тре­с­ка, кашлица или задух, преценка на състоянието на пациента в кон­текста на COVID-19.

NB! Презапишете пациентите със симптоми или положителни, или пред­стоящи тестове за COVID-19.

Уместно е въвеждането на телефонен контакт преди триажа в деня преди планираната среща. Приоритет имат телевидеоконсултация и/или телемедицина. Уместно е да се избягват посещения лице в лице в зависимост от епидемиологичната ситуация, когато степента на зара­зяване нараства или е висока и клиничният статус на пациента поз­волява успешно лечение у дома без риск. При висок риск от предава­не на COVID-19 и необходимост пациентът да се види лично, обикновено се препоръчва тестване за SARS-CoV-2 преди достъп до клиниката за изследване на съня.

Медицина на съня в условията на пандемия:

Скрининг на персонала
Необходимо е медицинският персонал да бъде редовно изследван за симптоми на COVID-19. Да се проверява температурата два пъти на ден. Мерките, които се налагат, са отстраняване от работната среда на лица от персонала, които имат симптоми. В тези трудни работни условия трябва да се помисли за гъвкаво и/или намалено планиране на персонала, който да бъде изключен поради заболяване или карантина. Прилагането на политики за отпуск по болест, които да не са наказателни, а гъвкави и съответстват на политиките за обществено здраве.

Позволете на болния персонал да ос­тане вкъщи и напомнете, че не тряб­ва да се явява на работа, когато е болен.

Скрининг по време на изследването
Препоръките изискват да се провери отново температурата и да се скринират пациентите за симптоми на COVID-19, като се оцени статусът на тестване при пристигането им в центъра за изследване на съня. Пациенти със симптоми или положителни, или с предстоящи тестове за COVID-19 да се презапишат и насочат за диагностично тестване или клинична помощ. Пациентите да бъдат тествани в разумен срок преди изследването. Медицинският пер­сонал и друг персонал редовно да се скринират.

Контрол на инфекцията
Определен служител да отговаря за редовното наблюдение на акту­ализа­циите на COVID-19 мерки на държавните и местните здравни от­дели. Телемедицина, когато е налична и когато е подходящо, за ограничаване на неспешните посещения на място. Телемедицината и/или електронното разпространение на документи за предпроцедурна кон­султация, съгласие и проверка, как­то и за следпроцедурна консултация, да бъде въведено с максимална въз­можна степен въз основа на наличността.

Посещения „лице в лице“
Пациентът се допуска сам до стаята за посещения, освен ако не е не­об­ходимо придружаващо лице. Под­държа се безопасно разстояние и използване на маска и ръкавици от паци­ентите. Необходимо е използване на подходящо защитно оборудване за медицинския персонал. Саниране на повърхности и почистване на помещението след посещението на пациента. Правилна вентилация на помещението между посещението на двама пациенти.

Диагностични тестове
В острата епидемична фаза да се избягват лабораторните тестове за изследване на съня и да се предпочитат домашните тестове. Препоръките относно оборудването, което трябва да бъде изпратено до дома на пациента или взето от пациента трябва да съдържат инструкции как да се монтира. Предпочита се оборудване за еднократна употреба. Външното саниране на устройствата е задължително. Предполага се, че вирусът може да достигне чрез назалната канюла датчика за назално налягане, който не може да бъде стерилизиран.

Поради това AASM препоръчва устройството да не се използва в продължение на 72 часа между тестовете на различни пациенти. Стратегии за подобряване безопасността се основават на заместване на назална канюла/термистор с респираторна индук­тивна плетизмография. Въпреки че преносимите устройства за изследване на съня изглеждат пред­по­читани от повечето европейски центрове, в някои страни се провеж­дат лабораторни полисомнографии. Обикновено се изисква отрицателен резултат от PCR тест за COVID-19.

Допълнителни мерки за намаляване на експозицията на персонала и минимизиране на риска са: намаляване на съотношението пациенти/техници в лабораторията за сън по време на нощни изследвания, ротация на персонала.

Титриране
Най-предизвикателна стъпка поради дисперсията на аерозоли, генерирани по време на терапията с постоянно позитивно налягане (РАР) и свързания с това риск за здравния персонал. За пациентите с обструк­тивна сънна апнея (OSA) се препоръчва използване на автоматични CPAP устройства с дистанционно наблюдение. В идеал­ния случай на пациента се предписва същата PAP машина, използвана за автоматично титриране, за да се избегне използването на един вентилатор за титриране при раз­лични пациенти. В някои случаи е предвидено устройство с фиксира­но налягане за титриране и регулиране на налягането, което се извършва дистанционно чрез те­ле­мониторинг. Генерирането и раз­пръскването на капчици, когато се използват маски с винтил, не е доб­ре документирано, но може да представлява реален риск, който може да се предотврати. Предложе­на е схема, използваща маски без винтил, два антибактериални/антивирусни филтъра и предпазен клапан, особено в случаите на съответен епидемиологичен риск.

Общи предпазни мерки
Демонстрация на пациента как да сложи маска се извършва без включване на машината. Планират се последващи видеоконсултации при прилагане и използване у дома. В условията на лабораторно титриране не се използва овлажнител. При извършването на всички процедури постоянно се използват лични предпазни средства, включително FPP2/FPP3 маски.

Неинвазивна вентилация (NIV), титриране
В хода на титриране и стартиране на NIV се прилагат същите предпазни мерки, както при титриране на CPAP в болница, включително PCR тест за COVID-19 преди процедурата, съгласно националните препоръки. Препоръчва се транскутанна капнография с еднократна сонда или транскутанно измерване чрез ушна сонда. По време на титрирането здравният персонал да използва разширени лични предпазни средства. Алтернативен подход е да се покаже на пациента как да използва вентилатора като амбулаторен пациент и да се обезпечи телемониторинг в домашни условия. За титриране на настройките на вентилатора се препоръчва рутинно наблюдение на TCO2, ако по време на първоначалната оценка се използва маска без винтил. Резултатите от домашния транскутанно измерен CO2 могат да се предават чрез телемониторинг или данни от транскутанен CO2 мониторинг на пациента се комуницират посредством видео- или телеконсултация. Оборудването се почиства след използване от пациент с помощта на кърпички за почистване с изопропилов алкохол.

За пациентите

Медицина на съня в условията на пандемия
Въпросите, на които трябва да отговорим

Подход при пациенти, които вече са на лечение с PAP
Затварянето на държавите поради COVID-19 нарушава ритъма на съня сред населението, с потенциални негативни последици върху възпалителните и имунните механизми.

Понастоящем не са известни ефектите от локдаун върху пациенти, които вече са на лечение с PAP. Според френско проучване придържането към лечението с PAP/NIV се е увеличило по време на локдаун, вероятно поради по-дълъг престой вкъщи и/или по-високо възприемане на риска от развитие на респираторно заболяване. В настоящата фаза се предлага пациентите да продължат домашното лечение.

Предаването на COVID-19 от пациента на неговите роднини у дома по време на лечението с PAP е потенциален проблем. Препоръките по този въпрос са променливи, като се има предвид споделянето на общите пространства у дома от хората в семейството. В случай на треска или респираторна инфекция, пациентът трябва да спи в отделна стая до отзвучаване на симптомите или резултатите от PCR за COVID-19. Използването на овлажнител не е показано при такива обстоятелства, тъй като може да увеличи генерирането на капчици и аерозол.

Ако се предпочита използването на маска без винтил, между маската и шлауха трябва да се постави антибактериален/вирусен филтър. При някои пациенти (възрастни и деца) добавеното съпротивление от филтъра може да повлияе на комфорта. Към днешна дата има много малко данни за клиничния ход на COVID-19 при пациентите с OSA. Както OSA, така и затлъстяването са проинфламаторни състояния, които могат да взаимодействат отрицателно с инфекцията с COVID-19. Няма данни за потенциалния протективен ефект от лечението поради OSA при пациенти с инфекция от COVID-19[13].

Изследват връзката между OSA, риска от инфекция с COVID-19 и тежестта на заболяването, идентифицирана от необходимостта от хоспитализация и прогресия до дихателна недостатъчност. Методите на изследването включват система за електронна медицинска документация за интегрирана здравна система от 10 болници в района на Чикаго, за да се идентифицират случаи на COVID-19. Съпътстващите заболявания и резултатите са установени чрез ICD-10-CM кодиране и медицински данни. Оценен е рискът за диагноза на COVID-19, хоспитализация и дихателна недостатъчност, свързани с OSA, чрез едномерни тестове и логистична регресия, коригирайки диабет, хипертония и ВМI, за да отчетем потенциалната объркваща връзка между OSA, хоспитализацията на COVID-19 и прогресирането към дихателна недостатъчност.

Резултатите от­ проучването показват: идентифицирани са 9405 болни с инфекция с COVID-19, от които 3185 (34%) са хоспитализирани и 1779 (19%) са диагностицирани с дихателна недо­статъчност. Пациентите с COVID-19 не се различават от общата популация на здравната система по възраст. Мъжете са (45.9% срещу 41.7%, p<0.0001), тези от черна раса (11.9% срещу 7.1%, p<0.0001), а тези с диагноза OSA (6.3% срещу 0.8%, p<0.0001).

Авторите установяват, че OSA е по-разпространена сред пациентите, които се нуждаят от хоспитализация (15.3% срещу 3.4%, p<0.0001; или 5.20, 95% CI [4.43, 6.12]), и по-разпространена сред пациенти, прогресирали до дихателна недостатъчност (19.4% спрямо 4.5%, р<0.0001; или 5.16, 95% CI [4.41, 6.03]). Авторите установяват, че след корекция на диабета, хипертонията и индексът на телесната маса (BMI) OSA се свързва с повишен риск за хоспитализация (OR 1.65; 95% CI [1.36, 2.02]) и дихателна недостатъчност (OR 1.98; 95% CI [1.65, 2.37]).

В заключение авторите обобщават, че пациентите с OSA, участвали в това проучване, са имали приблизително 8 пъти по-голям риск от инфекция с COVID-19 в сравнение с подобно по възраст население, получаващо грижи в голяма, расова и социално-икономически разнообразна здравна система. И още: сред пациентите с инфекция с COVID-19 OSA се свързва с повишен риск от хоспитализация и приблизително двойно по-голям риск от развитие на дихателна недостатъчност[13].

Имам ли по-висок риск от заразяване с коронавирус, тъй като имам сънна апнея?

Хората със сънна апнея – независимо дали е диагностицирана, управлявана или нелекувана, са изложени на по-висок риск да развият сериозни усложнения от COVID-19, което се свързва с наличните подлежащи рискови фактори:

  • Възраст над 65 или повече години.
  • Сериозни соматични заболявания.
  • Хронична обструктивна белодроб­на болест.
  • Умерена до тежка астма.
  • Сериозни сърдечни заболявания.
  • Тежко затлъстяване с индекс на те­лесна маса (ИТМ) 40 или по-висок.
  • Захарен диабет.
  • Хронично бъбречно заболяване.
  • Чернодробно заболяване.
  • Прием на лекарства, които от­слаб­ват имунната система.
  • Близък контакт с друго лице, което има коронавирус.

Препоръки за пациентите, които се вентилират в домашни условия със CPAP и които имат положителен тест за SARS CoV-2
Сънната апнея сама по себе си не e рисков фактор за Covid-19, но пациенти с OSA често имат съпът­стващи заболявания, които ги поставят във високорискова категория (хипертония, ХОББ, сърдечна недо­­статъчност). Лечението със CPAP мо­же лесно да разпространи вируса в помещението, в което се използва. В случай на положителен тест за Covid-19 при пациент със CPAP лечение се препоръчва: да се информира семейният лекар и да се помисли за временно спиране на CPAP терапията по време на инфекцията (до 48 часа след изчезването на симптомите, но поне 10 дни след появата на симптомите).

Ако лечението със CPAP не може да бъде прекъснато, пациентът трябва да спи сам в отделна стая, да почиства маската ежедневно, да избягват изтичане на въздух от устройството. Устройството да се спира преди да се свали маската. Устройството да се включва само когато маската е на лицето. Да се избягва използването на овлажнител поради риск от разпространението на аерозол.

CPAP лечение при хоспитализиран Covid-19 позитивен пациент
Да се обмисли временно спиране на CPAP терапията, ако това е възможно по време на инфекцията (до 48 часа след изчезване на симптомите и минимум до 10 дни след появата на симптомите). Ако CPAP терапията не може да бъде спряна, да се използва маска без винтил и специален филтър. В идеалния случай пациентът трябва да бъде сам в стая. Маската да се почиства ежедневно, да се избягва изтичане на въздух и машината да се спира и пуска преди отстраняването на маската. Да се избягва използването на овлажнител. Защитата на медицинските лица включва: маски FFP2, ръкавици, блуза за еднократна употреба +/- шапка за еднократна употреба.

Колко време трябва да изчакаме, преди да проведем изследване на съня при пациент, който е имал положителен тест за COVID-19?
CDC препоръчва стратегия, основана на симптоми, вместо стратегия, базирана на тестове, за прекратяване на изолацията на тези пациенти. CDC съобщава, че хората с лек до умерен COVID-19 остават инфекциозни не по-дълго от 10 дни след появата на симптомите. Хората с по-тежко до критично заболяване или с тежко компроментиран имунитет вероятно остават инфекциозни не по-дълго от 20 дни след появата на първите симптоми.

Макар и рядко, CDC предупреждава, че някои хора, които имат COVID-19, могат да станат податливи на реинфекция, започвайки около 90 дни след появата на симптомите. Планиране на изследване на съня при COVID-позитивен пациент се осъществява поне 10 дни след появата на симптоми или след положителен тест, ако пациентът е без симптоми или поне 20 дни след появата на симптомите, ако заболяването е било тежко, или ако са изминали поне 90 дни от появата на симптоми.

NB! Помислете за скрининг преди изследване.

Какъв съвет трябва да дадем на пациенти, които имат проблеми със съня след инфекция с COVID-19?
Пациентите съобщават за оплаквания след COVID от промяна в качеството и количеството на съня, включително оплаквания от неободряващ сън, безсъние и умора. Дългосрочното увреждане на белите дробове след инфекция с COVID-19 може да увеличи риска от развитие на нарушения на дишането по време на сън

Препоръчва се оценка от съня от клиницист, за да се изключат лечими нарушения, включително обструктивна сънна апнея и свързана със съня хипоксия.

Не могат да бъдат препоръчани специфични за COVID и нарушения на съня интервенции с оглед верификация. AASM препоръчва да се използва многокомпонентна когнитивна поведенческа терапия за безсъние за лечение на хронично разстройство на съня и безсъние при възрастни. Въпреки че хигиената на съня може да бъде полезна при преходни симптоми на безсъние, тя не трябва да се използва като еднокомпонентна терапия за хронично безсъние. Дневникът на съня може да бъде полезен по време на оценката и да помогне за идентифициране на фазови нарушения.

В заключение
Съществува огромна разлика между нуждите и възможностите в диагнозата и лечението на пациенти с нарушения на съня в условията на COVID-19 пандемия.
Ограниченията, причинени от CO­VID-19, ясно показват, че нашите пациенти могат да бъдат лекувани адекватно, само ако добавим разумно телемедицински методи към утвърдените инструменти за диагноза и лечение. Бързата реорганизация и гъвкавост на структурите и персонала, стриктното спаз­ване на хигиенните мерки и санитарните изисквания гарантира сигурност и успех в настоящата форсмажорна ситуация. n

книгопис:

  1. Grote L, McNicholas WT, Hedner J,et al.Sleep apnoea management in Europe during the COVID-19 pandemic:data from the European Sleep Apnoea Database (ESADA).Eur Respir J2020; 55: 2001323.
  2. American Academy of Sleep Medicine (AASM). COVID-19 Mitigation Strategies for Sleep Clinics and SleepCenters–Reopening. August 27, 2020. www.aasm.org/covid-19-resources/covid-19-mitigation-strategies-sleep-clinics-labs.
  3. Wilson KC, Kaminsky DA, Michaud G,et al.Restoring pulmonary and sleep services as the COVID-19 pandemiclessens: from an Association of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Division
  4. Directors and American ThoracicSociety-coordinated task force.Ann Am Thorac Soc2020; 17: 1343–1351.
  5. Ayas NT, Fraser KL, Giannouli E,et al.Helping Canadian health care providers to optimize sleep disorderedbreathing management for their patients during the COVID-19 pandemic.Can J Respir Crit Care Sleep Med2020;4: 81–82. 
  6.  Summary of CDC recommendations relevant for sleep practices during COVID-19, Updated Jan. 18, 2021
  7.  Schiza S, Simonds A, Randerath W, et al. Sleep Laboratories Reopening and COVID-19: A European Perspective. Eur Respir J2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.02722-2020)
  8. Diagnose und Behandlung der Schlafapnoe während der Covid-19 EpidemieEmpfehlungen der SIG "Sleep Disordered Breathing" der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, 27.03.20
  9. Management of Diagnostic Procedures and Treatment of SleepRelated Breathing Disorders in the Context of the CoronavirusPandemicGerman Respiratory Society (DGP)German Sleep Society (DGSM)
  10. Zusammenhang von schlafmedizinischen Störungen und Infektionen mit dem neuen Coronavirus („Severe acute respiratory syndrome corona virus 2“, SARS-CoV-2) / die durch SARS-CoV-2 ausgelöste Erkrankung („Coronavirus disease 2019“, COVID-19) – Stand 12-2020
  11. Steering committee helping position statement from the Canadian Thoracic Society (CTS) Sleep Disordered Breathing(SDB) assembly Canadian Health Care providers to optimize SDB management for their patients during the COVID-19 pandemic
  12. BTS. Guidance regarding coronavirus (COVID-19) and Obstructive Sleep Apnoea (OSA): for people who routinely use continuous positive airway pressure (CPAP), their families and health care workers, 16 December 2020
  13. Schöbel C, Werther S, Teschler H, Taube C. Telemedicine in respiratory sleep medicine: COVID-19 pandemic unmasks the need for a process-oriented, replicable approach for implementation in clinical routine. J Thorac Dis. 2020 Oct;12(Suppl 2):S261-S263. doi: 10.21037/jtd-cus-2020-011. PMID: 33214929; PMCID: PMC7642636.
  14. Maas MB, Kim M, Malkani RG, Abbott SM, Zee PC. Obstructive Sleep Apnea and Risk of COVID-19 Infection, Hospitalization and Respiratory Failure. Sleep Breath. 2021 Jun;25(2):1155-1157. doi: 10.1007/s11325-020-02203-0. Epub 2020 Sep 29. PMID: 32989673; PMCID: PMC7521948.