Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2021

Системи за робот-асистирана хирургия. Минало, настояще и близко бъдеще

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Калоян Давидов
Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда, гр. София


Зората на роботизираната хирургия може да се проследи до далечната 1963 г. Бяха необходими около 30 години усилия на няколко от най-големите национални агенции на САЩ и Департамента по отбраната във взаимодействие с частни start-up компании, за да бъде създаден първият многоцелеви хирургичен робот. Понастоящем най-достъпна и широкоразпространена в целия свят е одобрената от FDA и големите регионални и национални регулатори система Da Vinci на Intuitive Surgical.

Първоначално многоцелевите роботизирани хирургични системи са били предназначени за травма хирургия от разстояние в условията на бойно поле при военни действия.

Значителните постижения на телехирургията довеждат по-късно до отместване на интереса в посока на частната инициатива. Първоначално разработен от SRI (Stanford Research Institute), по-късно SRI International и Defense Advanced Research Project Agency (DARPA), хирургичният робот достига до частния сектор чрез два големи кон­курента, които в последствие се сливат.

По същото време в практика­та навлизат компютър-асис­тирани системи в неврохирургията и оториноларингологията (т.нар. сте­реотаксични системи). Те също до­принасят за развитието на телемедицината и дистанционно оперираните хирургични системи на SRI International и DARPA. По-късно тези усилия ще доведат до многоцелевите, контролирани от хирурга машини, които днес са стандарт за лечение.

Виртуалната реалност
Две десетилетия преди VR (Virtual Reality – Виртуална реалност) да бъде формулирана като термин, още през 60-те, учени работят върху концепцията да пренесат съзнанието и перцепцията в друга среда.

Терминът VR е постулиран от Jaron Lanier, който създава преносим, мон­тиращ се на лицето дисплей и изобретява технология за човешки ин­терфейс. Така образите могат да се контролират с жестове, с помощ­та на ръкавица Data Glove[1]. Жес­товете се измерват от система от датчици и се ползват за кон­трол на компютър генерирана среда. Така комбинирането на VR и ро­ботиката водят до реализиране на практика на „телеприсъствието“.

Така е създаден първият прототип на хирургична роботизирана система, наречена от д-р Green телеприсъствена хирургична система (Tele­presence Surgical System)[2].

Първите манипулатори за роботизирана хирургия са патентовани от SRI през 1995 г. Една от основните разлики между тях и тези, които използваме днес е наличието на тактилна чувствителност (haptic feedback). Първите версии са били ограничени до четири степени на свобода (Degrees Of Free­dom – DOFs). Движели са се в трите измерения и четвърта посока е аксиалната ро­тация. За сравнение човешката ръка има 7 DOFs, основно благодарение на китката.

Тази хирургична система първона­чално е замислена за отворена хирургия. В последствие се разбира, че роботизираното управление на инструментите ще отстрани проблема с липсата на опорна точка при конвенционалните лапароскопски инструменти. В допълнение, то предоставя high-definition стероскопично виждане, увеличена сръчност, намален тремор, адаптиране скоростта на движение на инструментите. Всичко това би подобрило представянето на хирурга отвъд физическите му ограничения.

Първата разработена система никога не бива приложена при хора. Като изследователски прото­тип обаче развива и доказва въз­можностите на телеприсъствената хирур­гия. През 1993 и 1994 г. започва реги­ст­ри­ра­нето на патенти и кон­так­ти­те с частни предприемачи и потенциални инвеститори.

Първата завършена роботизирана хирургична система ZEUS е създадена през 1996 г. ZEUS използва платформата и софтуера на предходен експериментален модел AESOP, но е с инкорпорирани лапароскопски инструменти. Негов приоритет е развитието на лапароскопската хирургия и усъвършенстването на първоначалната идея за използване на роботите за хирургия от разстояние. Основна цел на ZEUS и на Computer Motions е кардиохирургията с фокус върху минимално-инвазивната байпас хирургия. Съществуват няколко затруднения – недостатъчно място за коректно поставяне на инструменти. В същото време коронарните катетъризации показват нарастваща сигурност и ефективност. Както и по-късният Da Vinci, ZEUS намира място и в урологичната хирургия.

Intuitive Surgery
Д-р Fred Moll, д-р John Freund и ел. инженерът Robert Young основават Intuitive Surgical. Първият им прототип е Leny (от Леонардо). При Leny се появява стереоскопичният образ и екран. Въпреки че е ползван върху животински модели, Leny не успява да постигне сигурност и акуратност, както и образ, необходими за добър хирургичен контрол. След Leny, Intuitive разработват Моna (от Мона Лиза), с която през 1997 г. започват изпитвания при хора. Част от причините за тази еволюция е добавянето на заменяеми инструменти. Д-р Моll намира хирург за първата операция с Моnа в лицето на д-р Jaques Himpens – бариатричен хирург в болница Saint Blasium, Dendermonde, Белгия. Първата извършена операция е холецистектомия на 72-годишна жена, проведена на 3 март на 1997 г.

До пациента асистира д-р Guido Leman и държи телескопа през цялото време, защото Моnа няма „ръка“ за камера. По-късно на същия ден е направена и втора холецистектомия с адхезиолиза. На следващия ден Моnа е използвана за създаване на две артериовенозни фистули за диализа от д-р Marc Boiser. Опитът да бъдат публикувани статии за тези първи случаи завършват с разочарование. Д-р Himpens успява да документира операциите единствено в писмо до редактора на сп. Surgical Endoscopy.

Материалите, изпратени до New England Journal of Medicine и The Lancet са отхвърлени за публикация. Изглеждало е невероятно роботизирана система да асистира за хирургична операция[3,4]. Моnа достига до научната общественост с публикация в Obesity Surgery. На 16 септември 1998 г. в болница Сен Пиер, Брюксел, Белгия, успешно е извършена „banding” операция на стомаха от д-р Cadier. Той акцентира върху три точки в публикацията си: телехирургията е сигурна и приложима, има преимущество от ергономична гледна точка – тези акценти са от съществена важност за бариатричната хирургия заради фиксираността на троакарите и трудното позициониране на хирурга по отношение на пациента[5].

В допълнение в публикацията се ползва терминът „телехирургия“, дотогава използван за опитите за хирургия от голямо разстояние и „робот-асистирана“ хирургия, което е най-често използваната терминология и до днес. Въпреки успеха на тези операции те водят до извода, че роботът е най-пълноценен за използване в ограничено пространство или такива, изискващи прецизна манипулация като микрошевове. Проявяват се и няколко недостатъка: крехкост на куплиращите механизми за инструментите, неадекватна визуализация и тромав процес на подреждане и подготовка на системата[6].

Тези проблеми са взети под внимание в следващата разработка – Da Vinci. Най-значимото преимущество на Da Vinci в сравнение с предшествениците му е самостоятелната конзола, поддържаща инструментите – „пациентска конзола“, разполагаща се до операционната маса. Така се премахва проб­лемът с помощните механизми, монтируеми на операционната маса и се увеличава подвижността на „ръцете“, „висящи“ от конзолата. Пациентската конзола се справя и ограниченията по отношение на позицията на пациента и наклона на масата в различни посоки. Освен това Da Vinci има напълно управляема телескопична система със стереоскопично виждане.

Вместо отделен монитор с 3D очила, Da Vinci има отделни окуляри за всяко око. Така се намалява умората и пристъпите на гадене по време на операцията. Контролерите на движението също са еволюирали. Разположени са под ръцете на хирурга и така се избягват някои ограничения в движенията, налични при предходните модели. Проблемът със смяната на инструментите е пре­о­долян с помощта на куплираща сис­тема Oldham с три въртящи се дис­ка с механизъм за трансмисия. In­tu­itive успява да започне приложение при хора на първото поколение Da Vinci през 1998 г. в Мексико, Германия и Франция.

Извършените операции са холецистектомия, фундопликация по Нисън, торакоскопски харвестинг на артерия мамариа интерна, пластика на митрална клапа[6]. Da Vinci успява да извърши пластика на митрална клапа през миниатюрна торакотомия. Процедурата е значително по-миниинвазивна от стандартната торакотомия и направена през две инцизии – 0.8 mm до 8 cm[7]. Месец след тази операция на митралната клапа Da Vinci е използван успешно за CABG (Coronary Artery Bypass Grafting). Първият продаден Da Vinci е закупен от кардиоцентър в Лайпциг, Германия през 1998 г. и в рамките на година са продадени общо 10 машини в Европа[6].

Работните групи в Мексико Сити, Брюксел и Париж оперират 146 пациенти до февруари 2001 г. Операциите включват: антирефлуксни процедури, тубарни реанастомози, гастропластики, кардиохирургични интервенции, простатектомии и др., като са из­по­лзвани както Мона, така и подобрената версия на Da Vinci[8]. Роботът получава FDA одобрение в САЩ, но само за визуализация и ретракция на тъкани. Устройството се прилага за пълен инструментален обем хирургична операция чак през 2001 г.[9].

Vattikuti, Институтът в Детройт, Мичиган, САЩ, първи документира процеса, който наричат Vattikuti Institute простатектомия. Процедурата става известна по-късно като робот-асистирана простатектомия. Екипът има много доб­ри резултати в сравнение със стан­дартния радикален ретропубичен до­с­тъп[10]. Робот-асистираният под­ход се приема за по-добър от лапа­ро­скопския най-вече заради значителното намаляване на натовар­ването за уролога[11]. Въпреки по-малката инцизия лапароскопската простатектомия представлява значително предизвикателство по отношение на уретро-везикалната анастомоза. Налагат се инвертни движения, търсене на алтернативни опорни точки. Процедурата е трудна за овладяване и много центрове предпочитат да се придържат към отворените достъпи.

След простатектомия с Da Vinci пациентите имат по-малък сбор на болката, по-малка кръвозагуба, по-ниска необходимост от кръвопреливане, по-кратък болничен престой и по-високи нива на хемоглобин след изписване в сравнение с пациентите, оперирани с отворен достъп[10]. Проследяването на пациентите по­казва по-голяма вероятност за по­стигане на недоловими нива на PSA, по-добър контрол по отношение на инконтинентността, по-ранно въз­становяване на ерекцията и половия живот след операция с Da Vinci[10].

Приложение на телехирургията
Независимо от първоначалната цел хирургичните роботи да извършват хирургия на големи разстояния, има само няколко спорадични случая на такава хирургия. ZEUS е първият комерсиално достъпен хирургичен робот, с който е извършена транс­атлантическа хирургия – Линдберг хирургия. Д-р Мареско извършва миниинвазивна холецистектомия от Ню Йорк на 67-годишна жена в Страсбург, Франция на 7 септември 2001 г.[12]. Средното забавяне е около 155 милисекунди чрез край-край връзка с трансатлантически кабел. Това най-вероятно е най-скъпата извършвана операция. В резултат на разходите за комуникация цената надхвърля 1 млн. щ.д. Събитието е историческо, но е засенчено от терористичните атаки от 11 септември 2001 г. и така и не добива заслужена популярност.

С какви хирургични роботи разполагаме в момента?
След отпадането на немалка част от патентите на Intuitive през 2009 г. на пазара вече се появиха конкурентни роботизирани хирургични системи. Иновациите в роботизираната технология продължават и на пазара се появяват нови решения – отворени конзоли, тактилна чувствителност (haptic feedback), по-малки инструменти, отделни робо­тизирани ръце.

От първото одобрение на FDA преди 20 години Da Vinci бе единствената роботизирана хирургична система в продължение на този период. За това време бяха разработени четири поколения Da Vinci – 2000, S, SI, XI (X). Всички следват една концепция – роботизирани ръце, инсталирани на един пациентски модул, затворена конзола за хирурга с контролери с endowrist технология и 8 mm инструменти със 7 DOFs[13]. Последната система XI (X) е снабдена с по-тънки роботизирани ръце, по-тънки шлангове на инструментите и 8 mm камера, която може да се монтира на всяка ръка. Тези нововъведения са изключително полезни за мултиквадрантни процедури[14].

В края на 2018 г. FDA одобри Da Vinci Single Port система. На пациентския модул е монтирана една роботизирана ръка с овална 12 на 10 mm 3D HD камера и три 6 mm гъвкави инструмента, въвеждани в пациента през 25 mm многоканална канюла за Single Port хирургия[15]. Инструментите с две стави – дистална (лакътна) и проксимална (раменна) – разполагат със 7 DOFs и интракорпорална триангулация към таргетната анатомия[16]. Голям брой публикации на институции и хирурзи с голям обем роботизирани операции описват резултатите от радикална простатектомия, радикална холецистектомия, радикална и парциална нефректомия и други реконструк­тивни процедури[17-23].

Senhance
Хирургичната техника Senhance (Trans­Enterix Surgical Inc, Morrisville, NC, USA), известна преди като TeleLab ALX X и разработена първоначално от италианската компания SofI Милано, получава СЕ сертификация през 2016 г. През октомври 2017 г. Senhance става първата FDA одобрена роботизирана хирургична система от 2000 г. насам, въпреки че сертификатът не включва урология, а висцерална и гинекологична хирургия[14]. Системата е мултипортова и ръцете са на отделни модули. Хирургичната конзола е отворена, нарича се cockpit. Монитор предоставя 3D HD образ с поляризиращи очила. Позицията на камерата се осигурява чрез система, следяща погледа на хирурга чрез инфрачервено отчитане на движението на очите[24]. Контролерите са базирани на дръжки на лапароскопски инструменти и позволяват на лапароскопистите да се приспособяват по-бързо към робот-асистираната хирургия[25]. Инструментите са за многократна употреба и са с размери от 3 до 10 mm[26]. Наскоро се появиха публикации за радикална простатектомия и различни други урологични операции в Европа[25-29].

REVO 1
Хирургичната платформа REVO 1 (Mear Compani Inc., Южна Корея) e master-slave система, одобрена за използване върху хора от корейските здравни власти през август 2018 г. Системата наподобява Da Vinci SI – модул с четири ръце, затворена хирургична конзола и HD модул[30]. 3D ендоскопът е с размер 10 mm, инструментите са със 7 DOFs и с диаметър 7.4 mm[30]. През 2018 г. е публикуван първият материал за рециусъхраняваща простатектомия при хора[30].

Versius
Хирургичната система Versius (Cambridge Medical Robotics Ltd., Cambridge, UK) получава европейска СЕ марка през март 2019 г. Роботизираните ръце са монтирани на отделни подвижни модули и всяка от тях има подвижно рамо „лакът“ и „китка“, имитиращи движенията на човешката ръка. Конзолата е с отворен дизайн и изисква поляризиращи очила за 3D HD изображения[31]. Хирургът може да избира да оперира прав или седнал, като използва контролери тип джойстик. Те осигуряват тактилна чувствителност (haptic feedback). Инструментите са 5 mm и имат 7 DOFs[32]. В предклиничните изследвания с тази система са извършени простатни и бъбречни операции, тазови лимфни дисекции на кадаври и животински модели от множество хирурзи[33].

Avatera
Друга роботизирана система, разрешена наскоро (ноември 2019 г.) за употреба в Европа, е Avatera (Avateramedical Gmbh., Germany). Неин фокус са гинекологична и урологична хирургия[34]. Avatera се състои от два основни модула – пациентски модул и контролна конзола. Пациентският модул е с три ръце за 5 mm артикулиращи инструменти със 7 DOFs и една за 10 mm ендоскоп. Всички инструменти са за еднократна употреба. Хирургът седи в удобна позиция и получава 3D FullHD образ през окуляри, подобни на тези на микроскоп. Така главата на хирурга не е „обвита“ от конзолата и позволява по-добра комуникация с екипа. Контролерите са подобни на тези на Da Vinci (looped like handles)[35]. Публикации за резултати с тази система все още се очакват.

Hinotori
Роботизираната система Hinotori (Medicaroid Corp. Cobe, Japan) e първата произведена в Япония. Наскоро, август 2020 г., тя получи одобрение от Японския здравен регулатор[36]. Системата ще се предлага на японския пазар първоначално за нуждите на урологията (рак на простатата). В международен план се очаква дистрибуция до 2-3 години след разрешения във всяка от отделните страни. Hinotori master-slave системата е с три части – хирургичен cockpit, пациентски и хирургичен модул. Роботизираните ръце са монтирани на пациентския модул и имат множество „стави“ и свобода на действие в 8 оси. Конзолата е от полуотворен тип. Образът се подава през окуляри, подобни на микроскоп. Контролерите са looped like[37]. Очакват се бъдещи публикации за резултатите от хирургията с тази система.

Близкото бъдеще
В продължение на 20 години Intuitive Surgery доминираше на пазара на хирургични роботизирани системи. Патентоването на механизми и интелектуална собственост за дълго блокира разработките на техните конкуренти[38]. Разработването на нови роботизирани системи след отпадането на патентите ще промени значително голямата картина[39]. Конкуренцията е основен елемент на всички пазари и вероятно ще доведе до още по-бързи иновации и разработване на висококачествени продукти. Вероятно ще сме свидетели на намаляване на цените на системите и консумативите за тях. Haptic feedback, оптимизиране на системите за визуализация, миниатюризация на инструментите и други са само част от недостатъците, които очакват своето решение. Като хирурзи с нетърпение очакваме иновациите, които ще ни позволят да подобряваме грижата за своите пациенти с оптимизирането на разходите. n

книгопис:
1. Zimmerman TG, Lanier J, LBlanchard C, et al. A hand gesture interface device. ACM SIGCHI Bull. 1987;188:189–192.
2. Jourdan IC, Dutson E, Garcia A, et al. Stereoscopic vision provides a significant advantage for precision robotic laparoscopy. Br J Surg. 2004;91:879–885.
3. Himpens J. My experience performing the first telesurgical procedure in the world. Bariatric Times. 2016. Retrieved from http://bariatrictimes.com/my-experience-performing-the-firsttelesurgical-procedure-in-the-world/.
4. Himpens J, Leman G, Cadiere G. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1998;12.
5. Cadiere G, Himpens J, Vertruyen M, et al. The world’s first obesity surgery performed by a surgeon at a distance. Obes Surg. 1999;9:206–209.
6. DiMaio S, Hanuschik M, Kreaden U. The da Vinci Surgical System. In: Surgical Robotics. New York, NY: Springer; 2011: 199–217.
7. Salisbury JK Jr. The heart of microsurgery. Mech Eng. 1998; 120:46.
8. Cadiere GB, Himpens J, Germay O, et al. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. World J Surg. 2001;25: 1467–1477.
9. Intuitive Surgical Inc. United States Securities and Exchange Commission Form 10-K. 2001. Sunnyvale, California.
10. Tewari A, Srivasatava A, Menon M. A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int. 2003;92:205–210.
11. Menon M, Shrivastava A, Tewari A, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol. 2002;168:945–949.
12. Marescaux J, Leroy J, Rubino F, et al. Transcontinental robotassisted remote telesurgery: feasibility and potential applications. Ann Surg. 2002;235:487–492.
13. Freschi C, Ferrari V, Melfi F, Ferrari M, Mosca F, Cuschieri A. Technical review of the da Vinci surgical telemanipulator. Int J Med Robot 2013;9:396-406.
14. Kim DH, Kim H, Kwak S, Baek K, Na G, Kim JH, et al. The settings, pros and cons of the new surgical robot da Vinci Xi system for transoral robotic surgery (TORS): a comparison with the popular da Vinci Si system. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016;26:391-6.
15. Gosrisirikul C, Don Chang K, Raheem AA, Rha KH. New era of robotic surgical systems. Asian J Endosc Surg 2018;11:291-9.
16. Dobbs RW, Halgrimson WR, Talamini S, Vigneswaran HT, Wilson JO, Crivellaro S. Single-port robotic surgery: the next generation of minimally invasive urology. World J Urol 2020;38:897-905.
17. Agarwal DK, Sharma V, Toussi A, Viers BR, Tollefson MK, Gettman MT, et al. Initial experience with da Vinci single-port robot-assisted radical prostatectomies. Eur Urol 2020;77:373-9.
18. Covas Moschovas M, Bhat S, Rogers T, Onol F, Roof S, Mazzone E, et al. Technical modifications necessary to implement the da Vinci single-port robotic system. Eur Urol 2020;78:415-23.
19. Kaouk J, Garisto J, Eltemamy M, Bertolo R. Step-by-step technique for single-port robot-assisted radical cystectomy and pelvic lymph nodes dissection using the da Vinci®SP™ surgical system. BJU Int 2019;124:707-12.
20. Zhang M, Thomas D, Salama G, Ahmed M. Single port robotic radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion: a case series and review. Transl Androl Urol 2020;9:925-30.
21. Na JC, Lee HH, Yoon YE, Jang WS, Choi YD, Rha KH, et al. True single-site partial nephrectomy using the SP surgical system: feasibility, comparison with the Xi single-site platform, and step-by-step procedure guide. J Endourol 2020;34:169-74.
22. Heo JE, Kang SK, Koh DH, Na JC, Lee YS, Han WK, et al. Pure single-site robot-assisted pyeloplasty with the da Vinci SP surgical system: initial experience. Investig Clin Urol 2019;60:326-30.
23. Billah MS, Stifelman M, Munver R, Tsui J, Lovallo G, Ahmed M. Single port robotic assisted reconstructive urologic surgerywith the da Vinci SP surgical system. Transl Androl Urol 2020;9:870-8.
24. Bozzini G, Gidaro S, Taverna G. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy with the ALF-X robot on pig models. Eur Urol 2016;69:376-7.
25. Kaštelan Ž, KneževićN, Hudolin T, KulišT, PenezićL, Goluža E, et al. Extraperitoneal radical prostatectomy with the Senhance Surgical System robotic platform. Croat Med J 2019;60:556-9.
26. TransEnterix. The first in digital laparoscopy. Senhance Surgical System [Internet]. Morrisville: TransEnterix; 2020 [cited 2020 Jun 13]. Available from: https://www.senhance.com/us/ digital-laparoscopy.
27. Fanfani F, Restaino S, Rossitto C, Gueli Alletti S, Costantini B, Monterossi G, et al. Total laparoscopic (S-LPS) versus TELELAP ALF-X robotic-assisted hysterectomy: a case-control study. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:933-8.
28. Spinelli A, David G, Gidaro S, Carvello M, Sacchi M, Montorsi M, et al. First experience in colorectal surgery with a new robotic platform with haptic feedback. Colorectal Dis 2018;20:228-35.
29. Samalavicius NE, Janusonis V, Siaulys R, Jasėnas M, Deduchovas O, Venckus R, et al. Robotic surgery using Senhance®robotic platform: single center experience with first 100 cases. J Robot Surg 2020;14:371-6.
30. Chang KD, Abdel Raheem A, Choi YD, Chung BH, Rha KH. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy using the Revo-i robotic surgical system: surgical technique and results of the first human trial. BJU Int 2018;122:441-8.
31. Robotics Research. Next-generation robot revealed to the world for the first time [Internet]. Swaffham Bulbeck: Robotics Research; 2018 Sep 7 [cited 2020 Jun 21]. Available from: https://www.roboticsresear.ch/articles/15309/next-generationrobot-revealed-to-the-world-for-the-first-time.
32. Morton J, Hardwick RH, Tilney HS, Gudgeon AM, Jah A, Stevens L, et al. Preclinical evaluation of the versius surgical system, a new robot-assisted surgical device for use in minimal access general and colorectal procedures. Surg Endosc 2020 May 13 [Epub]. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07622-4.
33. Thomas BC, Slack M, Hussain M, Barber N, Pradhan A, Dinneen E, et al. Preclinical evaluation of the Versius Surgical System, a new robot-assisted surgical device for use in minimal access renal and prostate surgery. Eur Urol Focus 2020 Mar 10 [Epub]. https://doi.org/10.1016/j.euf.2020.01.011.
34. avateramedical GmbH. CE mark for avatera®, the first German system for robot-assisted, minimally invasive surgery, setting the foundation for strategic growth plans [Internet]. Jena: avateramedical GmbH; 2019 Nov 14 [cited 2020 Aug 7]. Available from: https://www.avatera.eu/en/company/news/detail?tx_ news_pi1%5Bnews%5D=19&cHash=0b499a1adf30ef40b4d44 1aa562e0a7b.
35. avateramedical GmbH. Avatera system [Internet]. Jena: avateramedical GmbH; 2020 [cited 2020 Jun 13]. Available from: https://www.avatera.eu/en/avatera-system.
36. SurgRob. Medicaroid's hinotori Surgical Robot System approved in Japan [Internet]. SurgRob; 2020 Aug 13 [cited 2020 Oct 17]. Available from: http://surgrob.blogspot.com/2020/08/ medicaroids-hinotori-surgical-robot.html.
37. Medicaroid. Hinotori robotic assisted surgery system [Internet]. Kobe: Medicaroid; 2020 [cited 2020 Oct 17]. Available from: http://www.medicaroid.com/en/product/hinotori/.
38. Rassweiler JJ, Autorino R, Klein J, Mottrie A, Goezen AS, Stolzenburg JU, et al. Future of robotic surgery in urology. BJU Int 2017;120:822-41.
39. Tindera M. Robot wars: $60B Intuitive Surgical dominated its market for 20 years. Now rivals like Alphabet are moving in [Internet]. Jersey City: Forbes; 2019 Feb 14 [cited 2020 Jun 21]. Available from: https://www.forbes.com/sites/michelatindera/2019/02/14/intuitive-surgical-stock-robot-surgery-avinci-alphabet-jnj-ceo-gary-guthart/#565d4979a37b.