Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2021

Съвременно лечение на бронхиалната астма в детската възраст. Препоръки на GINA 2021

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Пенка Переновска
 Клиника по педиатрия, УМБАЛ „ Александровска”, гр. София


Бронхиалната астма е най-чес­тото хронично заболя­ва­­не в детската възраст – 8-10% от всички деца. Астмата за­­почва в ранните етапи от живо­та: около 80% от астматиците са диагностицирани преди 6-та им година. Астматиците в ранното дет­ство са в по-голямата група на „транзиторните свиркачи”.

Прецизната диагноза на бронхиалната обструкция в детската възраст в голяма степен се затруднява от широкия диапазон заболявания, които протичат със суха кашлица, свиркащо дишане, задух и експираторна диспнея. Липсва утвърдена де­финиция на понятието „детска аст­ма“ в различните въз­растови гру­пи. Обективното из­мер­ване на белодробната функция отчита само децата с белодробна обструкция. Има и ограничения при използването на въпросници в епидемиологичната оценка на детската астма.

Рискови фактори за развитие на бронхиална астма в детската въз­раст според GINA 2012 са:

  • Бронхо-пулмонална дисплазия.
  • Респираторни инфекции – бронхиолит.
  • Паразитни инфекции.
  • Социално-икономически фактори.
  • Храна и медикаменти (аспирин).
  • Цигарен дим.
  • Затлъстяване.
  • Замърсяване на въздуха.
  • Генетично предразположение: ато­пия, мъжки пол, свръхчув­стви­тел­ност на дихателните пътища.
  • Алергени в дома: прах, живо­тин­­ски косми, хлебарки, мухъл.
  • Алергени на открито: полени, спори, индустриални химикали, насекоми.

В GINA 2021 се подчертава отново, че астмата е най-честото хронично незаразно заболяване, което се характеризира с вариабилни рес­пиратор­ни симптоми като сви­ре­­не, за­дух, стягане в гърдите и кашлица, както и с променлива обструкция на издишвания въздушен поток. Обикновено се свързва с възпаление на дихателните пътища. Хората с астма често имат периоди на влошаване на симптомите и на обструкцията на дихателните пътища – обостряния (атаки или екзацербации), които могат да бъдат фатални. Повечето случаи от заболеваемостта и смъртността, свързани с астмата, могат да бъдат предотвратени особено при използване на инхалационни кортикостероиди.

GINA 2021
Лека астма
Има много определения за лека астма. Текуща дефиниция: астма, която мо­же да се контролира добре с медикамент, използван при нужда или с ниска доза ICS; тежестта обаче не може да бъде оценена, докато пациентът е на лечение в продължение на няколко месеца. В проучвания леката астма често се дефинира като нуждаеща се от лечение само със SABA (бързодействащ B-агонист) или с ниски дози ICS (пациентите могат да бъдат подложени на „свръхлечение“ или „недолекуване“). Пациентите и лекарите често смятат, че „лека астма“ означава наличие на редки или леки симптоми.

GINA 2021 не прави разлика между „интермитентна“ и „лека персистираща“ астма.

В исторически план това е произ­волно разграничаване, основано на предположението, че пациентите с честота на симптомите два пъти седмично или по-рядко, няма да имат полза от ICS. Пациентите с така наречената „интермитентна“ астма могат да бъдат също изложени на риск от тежки обостряния. Екипът на GINA планира да преразгледа дефиницията за лека астма през 2021 г.

Лечението на детската астма е многолико (обучение, избягване на тригери, лекарствени продукти, биологична терапия) и динамично (включващо мониториране, съобразяване с цената и геополитически характеристики и др.). Много медикаменти, използвани за лечение на бронхиална астма (напр. глюкокортикостероиди, β2-агонисти, теофилин), се метаболизират по-бързо при децата, отколкото при възрастните. Възрастта и фенотипно-специфичните характерис­ти­ки са важни при индивидуалния подход.

Съвременните основни насоки в ле­чението на детската астма пре­поръчват инхалаторните сте­ро­иди като най-ефективната про­­тивовъзпалителна терапия. Кор­­ти­­костероидите имат мо­щен про­­­­ти­вовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хипер­реак­тив­ност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-адренорецепторите в белите дробове и повишават чувствител­ността им към действието на β2-агонистите. Изисква се редовно ин­дивидуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС.

Дозировката и продължителността на кортикостероидното лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на астмата. Нежеланите ефекти от парентералното им и перорално приложение са в значителна степен редуцирани при инхалаторните кортикостероиди. Всич­ки инхалаторни КС се абсорбират в известна степен и като дъл­готрайни странични явления на про­дъл­жително прилагане на високите дози може да се очаква в някои случаи поява на остеопороза, катаракта, глаукома, смутен костен рас­теж, орофарингеална кандидоза, дисфония, кашлица и дразнене в гър­лото. Ниските и умерени дози не оказ­ват влияние върху окончателния ръст и костната плътност.

Особености при терапията на аст­мата в детската възраст е изборът на подходящо, съобразено с въз­­растта приспособление за при­ложе­ние на лекарствените сред­ст­ва по инхалаторен път.

Β2-агонистите с дълго действие играят по-малка роля в лечението на детската астма като добавъчно инхалаторно лечение към ИКС в някои особени случаи.

Препаратите от групата на кромолините проявяват противовъзпалителен ефект, свързан със стабилизиране на мастоцитната мембрана.

Включването на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека и средно тежка форма на астма като допълнение към инхалаторните КС. Техният адитивен ефект позволява да се постигне по-добър контрол на астмата при намалена доза на инхалаторния КС.

Алергенната имунотерапия може да бъде част от комплексното лечение на лека и средно тежка астма при деца над 5 години, с доказана клинично значима сенсибилизация към инхалаторни и/или поленови алергени.

Препоръките на GINA 2021 за стъпаловидното лечение на децата с аст­ма над 12 години са представени на Фиг. 1.



Добавяне на азитромицин
Добавянето на азитромицин за три дни от седмицата е потвърдено като възможност в GINA 2021 след препоръка от специалист. Значително намаляват екзацербациите при пациенти, приемащи високи дози ICS-LABA (инхалаторен КС и дългодействащ B2-агонист) с еозинофилна или нееозинофилна астма. Няма публикувани конкретни доказателства за азитромицин при пациенти, приемащи средна доза ICS-LABA[11].

Преди добавянето на азитромицин е необходима проверка за атипични микобактерии в храчка, ЕКГ за дълъг QT-интервал (и отново след месец лечение). Да се помисли и за риска от повишаване на антибиотичната резистентност (популационна или лична). Необходимо е експертно мнение.

В GINA 2021 са разгледани актуалните проблеми на пандемията и CO­VID19 при болните с бронхиална аст­ма:

Хората с астма изложени ли са на повишен риск от COVID-19 или теж­ко протичащо заболяване?

Хората с астма нямат повишен риск от боледуване с COVID-19 и анализите не показват повишен риск от тежък COVID-19 при хора с добре контролирана, лека до умерена астма.

Като цяло хората с добре контролирана астма не са изложени на повишен риск от смърт, свързана с COVID-19[12] (Williamson, Nature 2020; Liu et al JACI IP 2021). Въпреки това рискът от смърт от COVID-19 е увеличен при хора, които наскоро са имали нужда от орални кортико­стероиди (OCS) за контрол на астмата[12] и при хоспитализирани пациенти с тежка астма[13].

Важно е да се продължи контролът на астмата (както е описано в доклада на GINA) със стратегии за поддържане на добър контрол на симптомите, намаляване на риска от тежки обостряния и минимизиране на необходимостта от OCS.

През 2020 г. в много страни се наблюдава намаляване на екзацербациите на астмата и грипоподобните заболявания. Причините не са точно известни, но може да се дължат на миене на ръцете, използване на маски и социално/физическо дистанциране, които намаляват чес­тотата на други респираторни инфекции.

Пациентите трябва да бъдат съветвани да продължат да приемат предписаните им лекарства за астма, особено инхалаторни кортикостероиди (ICS) За пациенти с тежка астма да бъде продължена биологичната терапия или пероралните кортикостероиди, ако са пред­писани.

Протективни ли са ICS в COVID-19?

В едно проучване на хоспитализирани пациенти на възраст ≥50 години с COVID-19, употребата на ICS при тези с астма е свързана с по-ниска смъртност, отколкото при пациенти без заболяване на дихателната система[13]. Всички пациенти с бронхиална ас­т­ма трябва да имат писмен план за действие.

Контролиращите и облекчаващите медикаменти трябва да се увели­чат, когато астмата се влоши (вж. Доклада на GINA, поле 4-2). Не се пре­поръчва използването на небули­заторите, когато е възможно, за да се намали риска от разпространение на коронавируса. Според GINA 2021 предпочитани са медикаменти с отделни дози под налягане чрез спейсър, с изключение на животозастрашаващите обостряния. Препоръчва се мундщук или маска към спейсъра, ако е необходимо.

COVID-19 ваксини и астма
Безопасни ли са ваксините срещу COVID-19 при хора с алергии?

По принцип алергичните реакции към ваксините са редки. Ваксините на Pfizer/BioNTech и Moderna срещу COVID-19 трябва да се прилагат в здравни заведения, където анафилаксията може да се лекува, ако се про­яви. Тези ваксини не трябва да се прилагат на пациенти с анамнеза за тежка алергична реакция към полиетилен гликол или друга съставка на ваксината. Пациентите и родителите на децата с астма трябва да разговарят с лекуващите лекари, преди да вземат решение относно ваксиниране.

Препоръчват се обичайни предпазни мерки при ваксиниране, например:

Дали пациентът има анамнеза за алергия към някои от компонентите на ваксината.

Ако пациентът има температура или друга инфекция, ваксинацията се отлага.

Понастоящем, въз основа на рисковете и ползите и имайки предвид посочените предпазни мерки, GINA 2021 препоръчва ваксинация срещу COVID-19 за хора с астма.

GINA 2021 – лечение за деца на възраст 6-11 год.

Стъпка 1 (деца със симптоми под 2 пъти/месец)
Приемането на ICS винаги, когато се приема SABA, се предпочита пред ежедневното ICS, тъй като лошото придържане към терапията е много вероятно.
Стъпка 2
Ежедневното ICS се предпочита пред приема на ICS, когато се приема SABA, като има много по-силни доказателства за ефикас­ност и безопасност.
Стъпка 3
Поддържаща и облекчаваща тера­пия (MART) с много ниска доза – ICS-формотерол (инхалаторен КС и дългодействащ B2-агонист) е включена в опциите за деца, за да се намали рискът от тежки ек­за­цербации[14].
Други опции: ICS-LABA с ниска доза или ICS със средна доза.
Стъпка 4
Средна доза ICS-LABA или ниска до­за ICS-формотерол MART.

Препоръките на GINA 2021 за стъпаловидното лечение на децата с аст­ма под 5 години са представени на Фиг. 2[15].



Потенциални стратегии за подоб­ря­ване на комплайънса в прилагано­то лечение при астматично болните е редуциране на честотата на приема на медикаментите, про­мяна в начина на приемане, обучи­тел­ни про­грами, поведенческо уп­ра­­вление. Ранното и подходящо про­ти­­во­възпалително лечение е от съ­­ще­­ствено лечение за подобряване на дълготрайния изход от астмата.

Изключително важно значение има и дълготрайната сигурност при децата. При тийнейджърите важ­­но значение има и чувството за срам и неудобство от астмата и от средствата за лечението. Има дос­­­татъчно наблюдения, които доказ­ват, че сътрудничеството при противоастматичната терапия се подобрява, когато честотата на при­ема намалява.

Изключително важно е да се под­дър­жа прост лечебен режим, който да бъде съобразен с нуждите на пациента. Не трябва да се ограничава физическата активност на децата.

Пациентите и техните родители трябва да бъдат добре обучени и информирани относно астмата и нейното лечение, както и да се об­съ­дят неоснователните безпокой­ства. След един повторен остър епи­зод при детето трябва да се из­работи нов личен терапевтичен план[16] в писмен вид – удобен, прост и точен, без всякакви двусмислия, ка­то се отчитат индивидуалните осо­бености на пациента! И на негово­то семейство! 

книгопис:
1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACT ALL consensus report. Allergy. 2008 Jan;63(1 ):5-3412.
2. Pocket guide for asthma management and prevention (for adult and children older than 5 years), 2010. Global Initiative for Asthma.
3. Global Strategy for Asthma management and prevention/ Revised 2009
4. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update). M.FitzGerald et al, 2012.- 128 p.
5. British guideline on the management of asthma – a national clinical guideline.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.- London, 2012.
6. Global Initiative for Asthma (GINA) What’s new in GINA 2021?
7. Expert panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma – Summary Report 2007.- J. Allergy Clinical Immunology.- 2007.-Vol. 120.- Supp1.5.- P. 94-13.
8. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.
9. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7.
10. Guilbert TW, Morgan WJ,Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, et al. The prevention of early asthma in kids study: Design, rationale and methods for the Childhood Asthma Research and Education network. Control Clin Trials. 2004;25:286-310.
11. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, Brusselle GG, Gibson PG. Does maintenance azithromycin reduce asthma exacerbations? An individual participant data meta-analysis. Eur Respir J 2019;54.
12. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020;584:430-6.
13. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, et al. Risk of adverse outcomes in patients with underlying respiratory conditions admitted to hospital with COVID-19: a national, multicentre prospective cohort study using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol UK. Lancet Respir Med 2021.
14. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006;130:1733-43.
15. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007;42:723-8.
16. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; Goal Investigators Group. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007, Oct;44(8):667 _73.