Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2021

Перикардити в контекста на COVID-19

виж като PDF
Текст A




Сърдечно-съдовите усложнения от SARS-CoV-2, определена като ендотелна болест, се очакваха. Вирусната инфекция причинява нова сърдечна патология и/или обостря подлежащите сърдечно-съдови заболявания. Коронарни инциденти: стенокардна симптоматика, миокарден инфаркт, увреда на миокарда, изявена с влошена деснокамерна функция, левокамерна диастолна и/или глобална дисфункция с клинични признаци на сърдечна недостатъчност, нарушен контрактилитет и едни от най-честите усложнения – миокардити/перикардити; ритъмни нарушения в широка гама от синусова тахикардия до тахиаритмии, описани са случаи на стрес-кардиопатия, т.нар. Tako Tsubo кардиомиопатии, както и случаи на инфекциозен ендокардит.

Класическите перикардни синдроми включват: перикардити, перикарден излив, сърдечна тампонада и констриктивен перикардит, перикардит и съпътстващо възпаление на миокарда т.нар. миоперикардит. Миоперикардитите са честа патология при ендемични кардиотропни ви­­рози, мултисистемни възпалителни заболявания, сезонни вирусни за­болявания, при компрометиран имунен статус.

В етиологичен аспект причинителите на перикардните заболявания се определят като:

  • Инфекциозни – бактерии, вируси, гъби, паразити, най-чести причинители.
  • Неинфекциозни – системни автоимунни заболявания, системни автоинфламаторни, неоплазми, ме­та­болитни заболявания, трав­ми, ятрогенни причини, други ка­то аортна дисекация, ПАХ, хронична сърдечна недостатъчност.

Най-честите перикардни заболявания са перикардитите – възпаление на перикардната обвивка с различна етиология. Често се наблюдават при вирусни инфекции – коксаки, ен­те­ровирус, херпес симплекс, цитомегаловирус, H1N1, респираторен синцитиален вирус, парвовирус В19, грип, варицела, ХИВ, рубеола, еховирус и хепатит В и С[1].

Перикардитите се класифицират като сухи, ексудативни, ексуда­тив­но-констриктивни, констриктивни.

Острите перикардити са с продължителност под 6 седмици, раз­личават се: сухи (фибринозни) или ексудативни (серофибринозни, гной­­ни, гнилостни, хеморагични). Острият перикардит е най-честото заболяване на перикарда, в 40-85% от случаите са с неизвестна етиология, вероятно е поради трудности за получаване на диагностични проби от перикарда.

Хроничните перикардити – пери­кардни възпаления с продъл­жи­­телност над 3 месеца – ексудативни, адхезивни и кон­стри­­ктивни.Докладвани са два случая на бързо развиващ се констриктивен перикардит, свързан с тежко протичащ, рядко, но тежко сърдечно усложнение[2].

Рецидивиращи перикардити – свободен от симптоми период от 4-6 месеца или повече – продължителен период, обхващащ над 4-6 седмици, но по-малко от 3 месеца.

Патогенеза
Патогенезата на Ковид перикардити/миоперикардити не е изчистена към този момент. Обсъждат се няколко механизми – директна миоперикардна увреда чрез инфламирани и инфилтрирани клетки подобно на белодробните лезии. Миокардният афинитет на вируса може да се обясни с директното свързване на S protein с ACE2 рецептори на артериални венозни и ендотелни клетки и гладка мускулатура на миокарда, заразяването на ендотелни клетки или перицити води до нарастване на тромбин и продукти, редуциране на фибринолизата, което обуславя тежка микроваскуларна и макроваскуларна дисфункция. Микроваскуларните тромбози дестабилизират коронарните плаки и водят до хипок­сия и исхемична увреда[3,4].

Индиректно, по време на 7-30-дневен период на вирусна репликация и десеминация в кръвта, обуславящ синдром на цитокинова буря – повишено ниво на цитокини като IL-6, IL-7, IL-22 и CXCL10. Впоследствие е възможно активираните Т-клетки и макрофа­гите да проникнат в заразения ми­о­кард, което да доведе до развитие на фулминантни миокардити и теж­ки сърдечни увреждания. Този процес може да бъде допълнително засилен от цитокиновата буря.

B сравнение с белодробните тъка­ни, АСЕ2 е сравнително силно експресиран в човешкото сърце, докато S протеиназата (TMPRSS2) е ед­ва изразена. Ниският процент на ACE2+/TMPRSS2+ клетки до из­вестна степен прави сърцето по-малко уязвимо към SARS-CoV-2 ин­фекция. Другите протеинази за праймиране на S протеини, CTSL и FURIN, са относително силно експресирани в човешкото сърце, което може да компенсира медиирането на сърдечна инфекция със SARS-CoV-2[5] (Фиг. 1).

фигура 1: Сърдечна инфекция с SARS-CoV-2

Ковид свързаните увреждания могат да протекат като перикардити без миокардит, като изолиран миокардит, като миоперикардит, ка­то перикарден излив от малък до манифестна животозастрашаваща сърдечна тампонада (Фиг. 2)[6].

фигура 2: Перикарден излив

Аутопсионни протоколи (07.2020/JAMA card2020; 51281-1285)[7]

Представят доказателства за ав­то­имунни промени, характерни за мио/перикардити; наличие на анти­гени и имунна активация (Tcell, Mac­rophages, Killer cells).
По литературни данни Ковид сър­дечните увреждания сред различни проучвания гравитират около 7%.

В едно проучване, публикувано в Re­vis­taEspanola de CARDIOLOGIA (JUL2021)[8], СТ информира за перикарден излив при 4.8% от 83 пациенти с тежко критично протичане на COVID-19. Резултатите от проведено клинично проучване в периода февруари-април 2020 г., поместено в Revista Espanola de CARDIOLOGIA (JUL 2021), показват сърдечно увреждане, базирано на повишен hs-TnT – дефинирано като hs-TnT >14 ng/L, The Upper 99th Percentile. Нивата на NT-proBNP >300 pg/mL отговарят на някаква степен миокардно увреждане при 34.6% от пациентите с COVID-19. Смъртността или MV са били по-високи при сърдечно увреждане от пациентите с несърдечно увреждане (39.1% срещу 9.1%). Нивата на Hs-TnT и NT-proBNP са независими пре­диктори за смърт или механична вентилация.

До момента са докладвани 11 случаи с възможен миокардит, свързан със SARS-CoV-2.
Март 2020 г. бе докладван първият случай на животозастрашаваща там­­понада[9]. 540 mL евакуирана перикардна течност, серохемори­гична, отрицателен тест за COVID-19.

Миоперикардит, етиологично обу­сло­­вен от Covid-19, може да се съчетае с мускулно-скелетно възпаление (миозит) без данни за специфични белодробни увреждания[10].

Перикардит може да бъде първа изява на Covid-19 при липса на класическите признаци или симптоми, може да е и единствената проява на заболяването. Тази необичайна изява подчертава необходимостта от висок индекс на диагностичния процес[11].

Прогнозиращи фактори за неблагоприятен изход включват голям перикарден излив, тампонада, мио­перикардит, висок СRP и липса на отговор при третиране с колхицин.

Физикален преглед и инструментални изследвания
Клиничната картина при перикардит се владее от гръдна болка ретростернална локализация, влия­еща се от дълбоко дишане и кашлица и намаляваща в седнало положение, влошено общо състояние, фебрилитет, задух, симптоми от компресия като гадене, дисфагия, дрезгав глас.

От физикален статус – аускултато­рен феномен на Т3, перикардно триене – патогномоничен белег.

Лабораторните изследвания показ­ват нарастване на CRP, WBC/neu­trophilis, PLC, hsTnI CK-MB, серумен миоглобин и TNF.

EКГ измененията се дължат и изразяват възпалението на епикарда, фиброзният перикард е електриче­ски инертен. ЕКГ обичайно е ниско волтажна, кон­вексна елевация на J-STсегмента, плоски Т-вълни.

В различните етапи на острия перикардит могат да се наблюдават депресия на ST и PR сегменти; ST-сегмент с елевация и депресия на T-вълната, ST-сегмент в нормално състояние с инверсия на T-вълната.

ТТЕ – при всички пациенти със сус­пектни данни за перикарден излив (ESC Guidelines IC 2015).
На състоялата се първа ехографска южно източноевропейска среща особено важно място зае презентацията на Ikonomidis, представяща възможностите на ехокариография за оценка на сърдечно-съдовите усложнения при пациенти с Covid-19. Ехокардиографията е достъпен метод за ранна диагноза и навременното им лечение. В една извадка, цитирана от Ikonomidis, от направените ехокардиографски оценки на 1216 ковид пациенти от 69 страни, във възрастова граница 52-71 години 55% имат абнормна ехокардиография.

Абнормални ехокардиографски находки – 23.7% с нарушен ЛК контрактилитет, в 13.2% се наблюдава диастолна дисфункция; в 7.2% перикардни изливи, в 18.4% глобална ЛК дисфункция, в 26.3% ДК дисфункция.

TTE перикарден излив, със или без ком­пресия на десни сърдечни кухини. Нор­мална или абнормна ДК/ЛК функция – при възпаление на миокарда – гло­бална или сегментна миокардна дисфункция, съпътстващи лаборатор­ни промени (CK-MB), тропонин T, I серумен миоглобин и TNF.
Според размера на перикардната теч­ност, определен чрез полуколичествена ехокардиографска оценка, се разделят на малки (с размер под 10 mm), умерени (10-20 mm) и големи (над 20 mm).

Рентгенография на бял дроб и сърце
Най-честите рентгенологични находки включват множество неравномерни сенки и интерстициални промени при умерено заболяване, с консолидация, вид на смляно стъкло и много случайни плеврални изливи при тежки случаи – пневмомедиастинум и пневмоторакс.

  • CT – от липса на белодробни промени до наличие на плеврални изливи, типичните периферни тип матово стъкло изменения, както и перикардна течност.
  • CMR – структурни промени, фиксиране от индий-111, залепени антимиозинови антитела.

В селектирани случаи се назначат допълнителни изследвания – PET, PET/CT.
Медикаментозното лечение включ­ва като първо средство на избор – колхицин (ESC Клас IA препоръки), НСПВС и ниски дози стероид при съпътстващо автоимунно заболяване.

Заключение
Въпреки че понастоящем няма препоръки, основани на доказателства, като се има предвид клиничното представяне, разумно е да се предложи пациентите, които са имали сърдечно засягане първоначално, да се наблюдават на всеки 1-3 месеца. Периодичната оценка, в допълнение към подробно снемане на анамнеза и физикален преглед, трябва да включва 12-отворен ЕКГ и 2D/доплер ехокардиография 125 или за предпочитане сърдечен ЯМР с късно засилване на гадолиния. При необходимост трябва да се започне и поддържа под­ходяща терапия на сърдечна не­достатъчност и да се въведат планове за оптими­зиране на дозите. Паци­ентите трябва да получават стандартни съвети относно физическата активност. Що се отнася до неизвестни дългосрочни последици от Covid-19, трябва да се обмисли редовна оценка на риска от CV при всички пациенти, които оцелеят след Covid-19. 

Съкращения:
CMR – Cardiac Magnetic Resonance; Кардиомагнитнорезонансна томо­гра­фия
CRP – C-Reactive Protein
CT – Computed Tomography
ACE – ангиотензин конвертиращ ензим
ДК – деснокамерна, Дясна камера
ЛК – левокамерна, Лява камера
PET – Positron Emission Tomography
TMPRSS2 – Transmembrane Protease

книгопис:

  1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=pericarditis.
  2. BMJ's Coronavirus (covid-19) Hub.
  3. Генова Партенова, сп. Българска кардиология том. ХХХІІ 2021, 1.
  4. Pubmed.ncbi.nlm.nif.gov.COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options Cardiovasc Res. 2020 Aug 1;116(10):1666-1687.
  5. /https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa191; 1666–1687, https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa106том 116/
  6. Cardiovascular Research, Volume 116, Issue 10, 1 August 2020, Pages 1733–1741, Single-cell analysis of SARS-CoV-2 receptor ACE2 and spike protein priming expression of proteases in the human heart ;Hanning Liu, Shujie Gai, Xiaoyi Wang, Juntong Zeng, Cheng Sun, Yan Zhao, Zhe Zheng;https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa106/191.
  7. ESC Case report 2020 4,1-7 Fra Sauer;Ch Dagrenat; PhCouppie;G.Jochum;P Leddet https://en.wikipedia.org/wiki/Acute_pericarditis.
  8. JAMA Cardiol. 2020;5(11):1281-1285. doi:10.1001/jamacardio.2020.3551 COVID-19 Resource Center.
  9. RevistaEspanola de CARDIOLOGIA/JUL2021/.
  10. European Heart Journal , vol. 41, 22: pp. 2130-2130.
  11. European Heart Journal – Case Reports, Volume 4, Issue 6, December 2020, Pages 1–6, https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa370.
  12. Kumar R, et al. BMJ Case Rep 2020;13:e237617. doi:10.1136/bcr-2020 237617.