Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2022

Съвременна рефрактивна хирургия на окото

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Даниела Митова, дм
Очна клиника ”Света Петка“, гр. Варна Тракийски университет, гр. Стара Загора


Аметропиите са водеща причина за обратимо намаление на зрението в световен мащаб. Към тях можем да прибавим пресбиопията (загуба на акомодативен резерв с възрастта) като фактор за влошено качество на зрението и качеството на живот при съвременния човек. Рефрактивната хирургия на окото има за цел корек­ция на аметропиите, подобряване качеството на зрението, както и качеството на живот на пациентите.

Тя може да бъде роговично базирана или лещено базирана. През последните години се натрупа огромен опит, който позволява изработването на т.нар. Preffered Practice Pattern (Правила за добра практика). Целта на настоящия обзор е да очертае тези правила на фона на многобразието на платформи и продукти, които пазарът предлага.

За изминалите повече от 30 години тази хирургия преживя своя ренесанс. На пазара се появиха ново поколение микрокератоми и лазери. Развиха се концепциите за аберациите на окото и тяхното влияние върху качеството на зрението. Промениха се разбиранията за очната биомеханика. Разработена беше Cross-linking процедурата за лечение на роговични ектазии. Разработен беше PresbyLASIK-лазерна корекция в пресбиопична възраст, намаляваща зависимостта от очила. Разработиха се фемтосекундните лазери за All laser LASIK.

Разви се концепцията за рефрактивна подмяна на лещата или т.нар. Clear Lens Extraction, като това се потенцира от технологичното развитие в имплантационната хирургия.

Навлязоха мултифокалните вътреочни лещи (MF) и лещите с удължен фокус (EDOF), както и торичните, факичните, light adjustable лещи. Всичко това доведе до ревизиране на индикациите за рефрактивна хирургия.

Окото представлява сложна оптична система с три основни елемента – роговица, зеница и леща. Тя е центрирана по оптичната ос, свързваща фовеята и фиксирания обект. Оптичната ос не винаги съвпада със зрителната ос, която свързва центъра на зеницата и фиксирания обект. Ъгълът между двете оси се нарича ъгъл капа. Той има отношение към центрирането на елементите в оптичната система. В съвременната аблативна хирургия е заложена компенсация на тази разлика. Изследването на ъгъл капа предоперативно е фактор при избора на вътреочна леща. При стойност >0.5 е противопоказано имплантирането на мултифокална леща.

Роговицата е основен рефрактивен компонент. Промените в кривината на роговицата променят рефракционния статус на окото, като 1 mm увеличение на радиуса на кривината на роговицата причинява 6D хиперметропия, а 1 mm намаляване на кривината причинява 6D миопия. Роговичната кривина детерминира и очния астигматизъм. Аксиалната дължина на окото и кривината на роговицата определят статичната рефракция на окото. Лещата, чрез процес на акомодация, внася динамика в системата. С изчерпване на акомодацията в пресбиопична възраст се променя и рефрактивният статус на оптичната система. Аметропиите са очни аберации, които се класифицират като такива от нисък порядък (миопия, хиперметропия, астигматизъм) и от висок порядък (сферична аберация, кома, трефоил и др.).

Нормалната роговица е пролатна с негативна сферичност (квотиент на роговична асферичност = Q value), т.е. е по-стръмна в центъра и по-плоска в периферията. Пролатната форма на роговицата (стръмна в центъра и плоска в периферията) компенсира аберациите на лещата и на окото като цяло. След рефрактивна корекция на миопия нормалната пролатна роговица става облатна, т.е. по-плоска в центъра и по-стръмна в периферията. Облатната роговица има позитивна сферичност (позитивна стойност на Q value). След корекция на хиперметропия се увеличава негативната асферичнoст (негативна стойност на Q value). Зеницата е апертурата, която регулира светлинния поток. Тясната зеница дава дълбочина на фокуса и намалява аберациите от висок порядък, но увеличава дифракцията. Широката зеница увеличава аберациите. Акомодацията компенсира част от аберациите на оптичната система, а останалите се компенсират от невралния процесинг и невроадаптацията. Аберациите се измерват като дават обективна представа за качеството на зрението.

Дори при максимална зрителна острота качеството на зрението може да бъде нарушено и да води до различни дисфотопсии (заслепяване, ореоли около светлинни източници, неясно зрение) и неудовлетвореност от страна на рефрактивния пациент. Тези феномени могат да се дължат на болест на очната повърхност (Ocular surface disease), децентрация на оптичната система в резултат на децентрирана аблация или голям ъгъл капа със съпътстващ ексцентритет на имплантирана мултофокална вътреочна леща, както и на отклонения в рефракцията (регрес или хиперкорекция) при роговична хирургия или неточност в изчислението на вътреочната леща при имплантационна хирургия[1].

Успехът на рефрактивната хирургия се дефинира с критерии като безопасност, стабилност и се оценява със зрителната острота и качеството на зрението.

Роговичният подход за рефрактивна корекция на аметропиите се базира на промяна в пречупващите свойства на роговицата. Използва есхимерен лазер, който води до аблативна фотодекомпозиция (процес на разрушаване на междумолекулните връзки с високоенергиен светлинен поток с дължина на вълната 193 nm). Ефектът е изпаряване на тъканта без термична увреда на колатералните структури. При миопия аблацията е централна и води до оплоскостяване на роговицата, а при хиперметропия тя е в средна периферия и генерира остръмняване. За да се коригира 1 диоптър, е нужно да се изпарят 16-20 mkr от роговичната строма. Корекция на 1.0 диоптър аметропия води до 0.8 диоптъра промяна в постоперативната роговична кривина.

Лазерната корек­ция може да бъде извършена с PRK, Trans PRK, LASEK, LASIK, SMILE. Първите три процедури са повърхностни (surface). Изпарява се стромата след лазерно, механични или химично отстраняване на епитела. Показни са при риск от ектазия, съмнение за кератоконус, тънка роговица, дистрофии на базалната мембрана, голяма рефрактивна грешка.

Създават риск от образуване на хейз-суб­епителна или стромална мътнина, резултат от проинфламаторен отговор на кератоцитите[2]. Възстановяването след surface аблация е пролонгирано и зависимо от епителната и стромална регенерация на роговицата. При LASIK се генерира флеп с помощта на микрокератом или фемтосекунден лазер. Механичната и фемтосекундната микрокератотомия водят до еквивалентни резултати по отношение на рефракция и зрителна острота. SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction) e процедура в платформата на VisuMax (Carl Zeiss). С фемтолазер се създава джоб в роговичната строма, през който се екстрахира малък стромален лентикул.

Целта е да се коригира рефрактивната грешка, без да се генерира стромална инцизия. Счита се, че това запазва роговичния интегритет и намалява риска от ектазия. При изследване на роговичния хистерезис обаче, не се доказва разлика в биомеханичната стабилност след SMILE в сравнение с LASIK. Рефрактивният диапазон при SMILE е по-нисък в сравнение с LASIK. Възможни интраоперативни усложнения са: пробив на шапката, епителни нарушения, разкъсване в зоната на инцизията, трудно екстрахиране на лентикула. Постоперативно може да се наблюдава хейз, DLK, DED. Възможно е да остане част от лентикула интрастромално. Това предизвиква неправилен астигматизъм постоперативно[1,2].

С развитие на технологиите и концепциите за аберациите, стандартният профил на роговична аблативна хирургия се измести от нов профил с по-малко индуцирани аберации. Аberration-free (Wavefront optimized) профил представлява аблационен профил, който компенсира идуцираните от преформирането на роговицата аберации, като запазва съществуващите преди корек­цията. Колкото по-голям дефокус е заложен при лазерната аблация, толкова повече аберации се индуцират постоперативно в резултат от променената форма на роговицата.

Тяхното компенсиране е от огромно значение за постоперативното качество на зрението. От друга страна, невроадаптацията към съществуващите предоперативни аберации на конкретната оптична система изисква тяхното съхранение. Специално разработен софтуер на базата на WaveFront-технология дава възможност за корекция на неправилен астигматизъм чрез индивидуализиран профил (WaveFront guided). Всяка съвременна лазерна платформа предоставя аберометър със софтуер, който позволява дигитално планиране на асферични или оптимизирани аблации[3,4].

Класическите стандарти за роговична рефрактивна хирургия са в диапазона +4.0D/-10D. В разширен ре­фрактивен диапазон (-15.0D/+9.0D) се препоръчва да се работи при на­трупване на опит в селекцията и проследяването на пациентите, както и възможност за коректен подход при незадоволителни резултати и усложнения. Възможността да се коригират високи аметропии трябва добре да се прекалкулира въз основа на предоперативната роговична кривина, дебелина на стромата, избор на флеп, избор на оптична зона и задължителна резидуална строма >250-300 микрона. Добре известно е, че при висока аметропия регресът се наблюдава значително по-често.

Този аспект трябва да се дискутира с пациентите и двете страни да имат нагласа за възможна рекорек­ция. Един от клиничните аспекти, свързани с рефракцията, е разбирането за тоталната, манифестната и латентната хиперметропия. Опитът показва, че правилният подход е корекция на тоталната хиперметропия въпреки индуцирането на преходна миопизация в ранния постоперативен период[5,6].

Роговичната рефрактивна хирургия е безопасна, неинвазивна и с добра предвидимост.

По литературни данни между 3.8% и 20.8% от рефрактивните пациенти се нуждаят от рекорекция поради регрec или хипокорекция[7]. При LASIK се наблюдава т.нар. LASIK-induced neurotrophic epitheliopathy (невро­тро­фична епителиопатия) в резултат на прерязването на сетивните окончания на субепителния плексус. Това води до екзацербация на сухия синдром. Много важна е предоперативната диагностика и лечение на това състояние, което изисква комплексен подход: лечение на съпътстваща дисфункция на мейбомиевите жлези, суплементация на лубриканти, противовъзпалителна терапия, IPL и др. Сухият синдром се асоцииира с ниско качество на зрението при пострефрактивни пациенти. Може да бъде причина за фотични феномени (хало, глеър, монокулярна диплопия), както и за регрес. Амплитудата на акомодативния отговор е важен възрастовообусловен аспект. Хиперметропите имат по-добра акомодация от миопите. До 45 години корекцията на тоталната рефракция обезпечава добра зрителна острота за близо и далеч.

При пациенти, кандидати за рефрактивна хирургия, след 45 години е задължително да се дискутират възможностите, както и крайният резултат в контекста на тяхното ежедневие, лични потребности и очаквания. Трябва да се подчертае необходимостта от корекция за близка дистанция при стандартна роговична корекция на рефрактивната грешка, както и всички алтернативи като моновижън, PresbyLASIK, акомодативна или мултифокална вътреочна леща. Коректно е да се отбележат позитивите и негативите на всяка от алтернативите[1]. Във възрастта 40-49 години хиперметропите реагират по-благоприятно на лазерна корекция поради напрегната акомодация, компенсираща латентната им хиперметропия, като това компенсира ранната пресбиопия.

В тази възраст рефрактивната корекция за далеч при миопите води до затруднение на близка дистанция поради слабия акомодативен тонус и дългогодишната невроадаптация за близо. Мио­пичната корекция с очила има положителен компенсиращ призматичен ефект за близо. След премахване на очилата се появява нужда от допълнителна акомодативна конвергенция, която затруднява близката дистанция. Редукция на фузионната вергенция в резултат на рефрактивната процедура може да бъде причина за нарушение в бинокулярното зрения. Най-често се касае за предоперативно налични проблеми, които не са били диагностицирани. Важно е да се изследва обем на акомодативен резерв и фузионен резер. Ако той е под 10 призмени диоптъра, се очаква постоперативно наличие на субективна симптоматика[8].

PresbyMAX® е пресбиопична роговична лазерна корекция в платформата на Schwind Amaris. Използва WaveFront аберациите за планирана компенсация на пресбиопията чрез увеличаване дълбочината на фокуса. Профилът е индивидуализиран с модулация на роговичните аберации. Централната зона придобива известна (прекалкулирана) позитивна сферична аберация, която увеличава дълбочината на фокуса. PresbyMAX® е второ поколение пресбиопична корекция. Той използва двойно асферичен мултифокален аблационен профил, наподобяващ рефрактивните мултифокални вътреочни лещи. Представлява хирургична възможност в пресбиопична възраст[9].

Изборът на роговичен или лещен подход във възрастта 50-60 години често е трудна. Тя зависи от много фактори – наличие и степен на нуклеарна склероза, дисфункционален лещен синдром, рефракция, очна и системна коморбидност, професия, очаквания и др. Терминът „Дисфункционалният лещен синдром“ е въведен в практиката, за да дефинира наличието на лещена склероза без наличието на клинично сигнификантна катаракта и липсата на акомодация при пациенти след 50-55-годишна възраст. Характеризира и стандартизира триадата от възрастово-обусловени лещени промени: пресбиопия, аберации от висок порядък (HOA – лещени), лещени мътнини.

Неговото наличие подпомага избора на хирургична алтернатива при рефрактивна процедура, предопределяйки лещен пред­роговичен подход. При пациенти с катаракта, роговичната рефрактивна хирургия е противопоказана. Предлага се имплантационна хирургия. Важен е изборът на вътреочна леща. Тя може да бъде монофокална, торична – коригира правилен роговичен астигматизъм, мултифокална (бифокална, трифокална) и EDOF-леща с удължен фокус. Рефрактивната подмяна на лещата (Clear lensectomy, Refractive Lens Exchange, RLE) при очи с висока хиперметропия или миопия е предложена за първи път от Osher през 1990 г. Процедурата е подходяща за случаи, при които няма данни за катаракта, но е налице висока аметропия, зависимост от очила или синдром на лещената дисфункция.

Рефрактивна хирургия на лещата при висока хиперметропия над +6.0D и наличие на дисфункционален лещен синдром (възраст >55 години) е вариант за подобряване на очната рефракция и намаляване на зависимостта от очилата. IOL за такива очи са извън стандартите и варират от +31D до +60D, а формулите за изчислението им дават значителни разлики. Хирургичната стратегия при тези случаи включва факоемулсификация с допустима малка миопизация, която се коригира на втори етап с LASIK или transPRK. Според нашата концепция при пациенти на възраст от 18 до 45 г. е удачна контактната корекция, а над 45 години – имплантационна хирургия на лещата. Мултифокална IOL е допустима при случаи от +1.0 до +6.0D. При високостепенна хиперметропия се препоръчва монофокална IOL[9]. Това често са нанофталмични и микрофталмични очи. Хирургичната интервенция при тях често е свързана с трудности и интраоперативни усложнения. Отклоненията в изчислението на IOL могат да бъдат значителни. При ексцесивна миопия обичайно се таргетира малка резидуална миопия за компенсация на близката дистанция и добра невроадаптация.

Лещената хирургия е инвазивна. Тя носи риск от кистоиден макулен едем – 2%, ендофталмит – 0.07%, прогресираща загуба на ендотелни клетки – 0.4%; отлепване на ретината, намалена контрастна чувствителност, дисфотопсия, резидуална рефрактивна грешка и обострен синдром на сухото око. Премахването на собствената леща премахва и възможността за акомодация. Посочените фактори могат да намалят следоперативната удовлетвореност и да наложат вторични процедури като YAG капсулектомия, LASIK Fine Tuning и дори IOL exchange.

Навлизането на мултифокалните IOL в рефрактивната практика дава възможност за независимост от очила. Тези лещи обаче притежават редица оптични компромиси. Увеличената дълбочина на фокуса рефлектира в загуба на контрастна чувствителност. Възможни са заслепявания, хало, хроматични аберации, диплопия, главоболие. Изисква се период на зрително-кортикална невроадаптация. Те не толерират резидуална оптична грешка и астигматизъм. Малък процент от хората не толерират феномена мултифокалност и не могат да се адаптират. В тези случаи, след достатъчно детайлен анализ и изключване на всички други причини за липса на задоволство, може да се предложи експлантация и подмяна (exchange) на мултифокалната леща. EDOF са лещи с удължен фокус. Те създават фокусна зона вместо фокусна точка. Идеята е да се даде на пациента т.нар. „социално зрение“. Поради разликата в дизайна дават по-малко halo и glare в сравнение с мултифокалните лещи, както и по-слаба загуба на контраст. При EDOF пациентите толерират до 1.5 cyl астигматизъм и слаба аметропия. Целта на EDOF е преодоляване негативите на мултифокалните IOL чрез оптимизация на дълбочината на фокуса (миопичен шифт)[9].

Кога мултифокалните лещи са противопоказани?

Съпътстваща офталмологична патология като амблиопия, кератоконус, глаукома, AMD, VMTS, ендотелоепителна дистрофия, голям ъгъл капа, неправилен астигматизъм след травма, кератит, кератоконус, Cross-linking, кератопластика, RK. При професионални шофьори не трябва да сe предлага мултифокална леща поради възможност от тежки фотични феномени при мезопични и скотопични условия. Blended Vision представлява имплантация на монофокална леща в доминантното око и бифокална/трифокална/EDOF в недоминантното. Има за цел преодоляване на недостатъците на мултифокалните лещи.

Една интересна концепция е „моновижън“. Представлява еметропия на водещото и миопия 1.5-2.0D на недоминантното око, като целта е компенсация на пресбиопията след 45 години. Тя може да се постигне с LASIK или refractive lens exchange[9].

Предимствата на роговичния подход пред лещения е неговата по-малка инвазивност, по-малко възможни усложнения, както и възможността за корекция на аберации от висок и нисък порядък.

Предимствата на лещения подход са трайното решение, възможност за корекция на пресбиопията, широк диапазон при високостепенни аметропии. Недостатъците на лещения подход са свързани с инвазивността и периоперативните рискове като загуба на ендотелни клетки, ендо­фталмит, възможни отклонения от идеалната рефрактивна прогноза.

Рискове при експлантация. Недостатъци на роговичния подход са временното решение, възможен регрес или хипокорекция, трудно постигане на оптимално зрение за далеч и близо в пресбиопична възраст, често се търси компромис.

BIOPTICS е иновативна платформа, която използва интегративен подход на роговичен и лещен план при високостепенни аметропии или роговици с неправилен астигматизъм след
травма, при кератоконус.

Използва се холистичен подход като се използва имплантация на факична или псевдофакична леща и последващо докоригиране на резидуална аметропия, правилен или неправилен астигматизъм чрез fine tuning (лазерна корекция).

Това често се прилага при пациенти с кератоконус и голяма рефрактивна грешка. След имплантация най-често на монофикална IOL, се прави TransPRK+Cross-linking с цел нормализация на роговицата – оплоскостяване, корекция на аберациите от висок порядък, корекция на неправилния астигматизъм и стабилизация на ектазията[10].

Измерването на степента на сферична аберация при пострефрактивни пациенти има отношение към избора на вътреочна леща при факохирургия. Възможно е компенсиране на роговичната асферичност с индивидуализирана асферична IOL.

При позитивна сферична аберация на роговицата (след миопичен LASIK) трябва да се имплантира IOL с негативна асферичност. След хиперметропичен LASIK и негативна сферична аберация се препоръчва имплантация на асферична IOL с цел запазване на негативната асферичност (Q value).

Негативната сферична аберация в известни граници дава псевдоакомодация и дълбочина на фокуса. Имплантацията на мултифокална IOL в очи с високостепенна сферична аберация и кома е противопоказано.

Води до децентрация на елементите на оптичната система. Кома може да се получи след пострефрактивен регрес в резултат на биомеханични промени в роговицата. Често е причина за ниско качество на зрението и фотични феномени. При пострефрактивни пациенти и липса на HOA е възможно да се имплантира МF или EDOF. След RK, кератоконус, след CXL се препоръчва монофокална IOL[11].

Заключение
Целта на рефрактивната хирургия е постигане на висока степен на задоволство от страна на пациента. За целта е нужен детайлен предоперативен анализ и правилно планиране на оперативния подход.

Насоки за постигане на задоволство от страна на пациента

Индивидуализиран подход с правилен избор на роговичен или интарокуларен подход в зависимост от възрастта, рефракцията, наличието на дисфункционален лещен синдром или катаракта. Прецизно планиране на рефракцията при лазерна корек­ция, с адаптация според възрастта и акомодативния резерв. Точно изчисление на вътреочната леща с планиране на малък остатъчен астигматизъм при интраокуларната хирургия.

Регуларизация на роговицата при неправилен астигматизъм. Налага се съвременната концепция за BIOPTICS-комбиниран роговично-лещен подход при трудни случаи. Това изисква задълбочени познания за рефракцията, аберациите, роговичната биомеханика и регенерация, клиничен опит и възможност както за лазерна, така и за интраокуларна хирургия. 

книгопис:
1. Митов Т., Mитова Д., Борисова Ж., Стойчева П., Литев М, под редакцията на доц. Тошо Митов, Рефрактивна хирургия на окото, монография, ISBN 978-619-241-035-3, 2019, Стено.
2. Wilson S., Biology of keratorefractive surgery- PRK, PTK, LASIK, SMILE, inlays and other refractive procedures, Exp Eye Res. 2020 September ; 198: 108136. doi:10.1016/j.exer.2020.108136.
3. Shetty R, Lalgudi VG, Kaweri L, Choudhary U, Chabra A, Gupta K, Khamar P. Customized laser vision correction for irregular cornea post-refractive surgery. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec; 68(12):2867-2879.doi: 10.4103/ijo.IJO_2793_20. PMID: 33229662; PMCID: PMC7856932.
4. Machat J., Evolution of the Wavefront-Guided Laser, CRST, May 2015.
5. Fogla R, Luthra G, Chhabra A, Gupta K, Dalal R, Khamar P. Preferred practice patterns for photorefractive keratectomy surgery. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec; 68(12):2847-2855.doi: 10.4103/ijo.IJO_2178_20. PMID: 33229660; PMCID: PMC7856967.
6. Refractive Errors & Refractive Surgery PPP, 2017 by the American Academy of Ophthalmology, ISSN 0161-6420/17.
7. Gomel N, Negari S, Frucht-Pery J,Wajnsztajn D, Strassman E, Solomon A (2018) Predictive factors for efficacy and safety in refractive surgery for myopia, PLoSONE 13(12):e0208608.
8. Garcıa-Montero M., Binocular vision alterations after refractive and cataract surgery: a review, Acta Ophthalmol. 2019: 97: e145–e155.
9. Presbyopia Management: Matching Today's Presbyopia-Correcting Innovations With Specific Patient Needs, Supplement To Cataract & Refractive Surgery Today, September 2021.
10. Petru T., The current state of refractive surgery, Romanian Journal of Ophthalmology, Volume 61, Issue 4, October-December 2017. pp:237-238.
11. Evaluation and quality assurance of refractive surgery by the German Society of Ophthalmology and the Professional Association of Ophthalmologists Commission for refractive surgery recommendations, Ophthalmologe 2020 · 117 (Suppl 1):S25–S35.