Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2022

Възрастов, преморбиден и лабораторен профил на починали пациенти с COVID-19

виж като PDF
Текст A
д-р Анелия Гоцева, дм1, Лилия Грахльова, дм2 гр. София
1Лаборатория Вирусология, Военномедицинска академия, гр. София, 2Катедра по клинична лаборатория и имунология, Военномедицинска академия, 


Скоро след появата през декември 2019 г. на огнище на атипична пневмония с епицентър град Ухан в Китай, беше идентифициран и причинителят, нов β-коронавирус (Severe Acute Res­pi­ra­tory Syndrome Coronavirus, SARS-CoV-2), а заболяването получи наименованието Коронавирусна болест (Coronavirus disease-19, COVID-19).

Досегашните наблюдения показват, че клиничното представяне на COVID-19 е хетерогенно. Въпреки че повечето случаи са леки до умерени, някои пациенти развиват критично заболяване с респираторна дисфункция и/или полиорганна недостатъчност[1]. Тежестта на клиничното протичане на COVID-19 се влияе от множество фактори като възраст и наличие на съпътстващи хронични заболявания.

Освен това е известно, че имунният отговор намалява с възрастта ("имунно стареене", immune aging), което допълнително увеличава риска от смърт при инфекция със SARS-CoV-2 при хората в напреднала възраст. Данните от САЩ сочат, че 80% от смъртните случаи са настъпили при пациентите над 65-годишна възраст, като най-висок е процентът при тези над 85 години[2]. Тези констатации са сходни с докладваните от Китай, където при хората над 60 години леталитетът надвишава 80%[3].

COVID-19 може да доведе до системни възпалителни, белодробни и сърдечно-съдови усложнения, които да бъдат причина за неблагоприятен изход. Някои хронични заболявания увеличават риска от смъртност при COVID-19. Артериалната хипертония (АХ) повишава 2.5 пъти рис­ка от тежко протичане и смърт, особено при хората над 60-годишна възраст. Пациентите със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) са многократно по-склонни към развитието на различни усложнения, поради което протичането на COVID-19 при тях е по-тежко и възстановяването по-бавно. Сред обсъжданите фактори, имащи отрицателно въздействие, са вариациите в неврохормоналната активност (дис­регулация на системата ренин-ангиотензин), нарушеният имунитет и ендотелната дисфункция, която повлиява негативно микроциркулацията.

SARS-CoV-2 може да предизвика развитието на миокардит, перикардит, ритъмни нарушения, инфаркт, венозни и артериални тромбози. Засягането на миокарда е свързано с лоша прогноза поради установения по-висок риск от вътреболнична смъртност[4]. Приблизително 30 до 60% от пациентите с миокардно увреждане при инфекция със SARS-CoV-2 имат анамнеза за коронарна болест на сърцето и хипертония[5]. Болните със сърдечна недостатъчност (СН), хоспитализирани по повод на COVID-19, са с повишен риск от усложнения на кардиометаболитния синдром и около 25% болнична смъртност показват резултатите от голямо проучване[6].

Различни тромбоемболични събития, като белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза, исхемичен инсулт и инфаркт на миокарда, са преобладаваща причина за смърт при тежък COVID-19[7]. Ранните аутопсионни протоколи показват висока честота на фатална белодробна тромбоемболия при починали пациенти с COVID-19[8]. Исхемичният мозъчен инсулт е тежко неврологично усложнение на COVID-19 и може да бъде и първа проява на заболяването. Обикновено се наблюдава при пациенти над 70 години с придружаваща патология (хипертония, диабет, злокачествени новообразувания, предшестващ цереброваскуларен инцидент и други). SARS-CoV-2 има потенциала да засегне всеки орган, включително кръвоносната система, директно чрез тъканен тропизъм или косвено чрез имуно-медиирано възпаление[9].

Захарният диабет (ЗД) е сред най-често докладваните съпътстващи заболявания при COVID-19, налагащи хоспитализация и лечение в интензивно отделение (ИО). Клиничните доклади от проведено национално проучване в Китай показват по-високо разпространение на диабета при тежките форми на COVID-19 (16.2%) в сравнение с нетежките (5.7%)[10]. Сред пациентите със ЗД най-уязвими са тези с лош гликемичен контрол на заболяването. Хипергликемията стимулира синтеза и освобождаването на цитокини и е независим рисков фактор за смъртност при COVID-19[11]. Докладвана е 8% смъртност при диабетно болните с COVID-19[12]. Връзката между COVID-19 и ЗД е сложна и двупосочна.

В хода на инфекцията със SARS-CoV-2 се наблюдава изразено предразположение към глюкозна дисрегулация, като са описани случаи и на новооткрит диабет. От друга страна прилагането на високи дози кортикостероиди в лечението на COVID-19 допълнително индуцира нарушение в инсулиновата секреция. Голям процент от хората с диабет имат и други компоненти на метаболитния синдром като хипертония и дислипидемия.

Затлъстяването е силно свързано с тежестта и леталитета при COVID-19[13]. Степента на затлъстяване се определя от индекса на телесна маса (BMI>0 kg/m2). Обезитетът и COVID-19 са независими едно от друго протромботични състояния, които взаимно се потенцират и по този начин увеличават риска от усложнения. Сред приетите с COVID-19 в ИО преобладават пациентите с наднормено тегло. Средната смъртност в Обединеното кралство при пациенти със затлъстяване е била с 48% по-висока, отколкото при пациенти без затлъстяване[14]. Висцералното затлъстяването е кардиометаболитен таргет и се явява важна причина за инсулинова резистентност, ЗД тип 2 и ССЗ.

Пациентите с COVID-19 и онкологични заболявания са силно уязвима група и показват лоши клинични резултати. В голяма степен утежненото протичане на инфекцията със SARS-CoV-2 при тях се дължи на системното имуносупресивно състояние, обусловено от основната диагноза и провежданата химиотерапия. В едно проучване се съобщава, че при 21.4% от онкоболните с COVID-19 се е наложило прием в ИО, а 35.7% са имали животозастрашаващи усложнения и 28.6% са починали[15].

Протичането на COVID-19 при наличие на подлежащо хронично бъб­речно заболяване (ХБЗ) обуславя повишен риск от фатален изход[16]. Особено уязвими са пациентите с ХБЗ в напреднал стадий (с бъбречна недостатъчност, на хемодиализа, с необходимост от бъбречна трансплантация).

Cистемното възпаление присъства при много автоимунни заболявания, които са признат рисков фактор за усложнения, свързани с COVID-19[17]. Повечето хоспитализирани пациенти с преобладаващи автоимунни заболявания са по-възрастни, от женски пол и с различни съпътстващи коморбидности.

Поради изразената пантропност на SARS-CoV-2, функцията на много органи и системи е засегната. Оценява се диагностичната и про­гностична стойност на установените лабораторни отклонения[18]. Рутинните лабораторни изследвания: пълна кръвна картина (ПКК), коагулационен статус, възпалителни маркери (C-реактивен протеин/CRP, феритин, интерлевкин-6/IL-6) и някои биохимични показатели (кръвна захар, креатинин, урея, албумин, чернодробни ензими, лактатдехидрогеназа/LDH). "Златен стандарт" в етиологичната диагностика на SARS-CoV-2 е RT-PCR в реално време (Real-time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction)[19]. Най-­под­ходящи за изследване са респираторни проби от горни и долни дихателни пътища.

Материал и методи
Направен е ретроспективен преглед на електронните медицински досиета на 68 починали пациенти с COVID-19, на възраст 35-94 години, хоспитализирани във ВМА-София в периода март–ноември 2021 г. Данните включват пол, възраст, преморбидна анамнеза, лабораторни изследвания и период на хоспитализация. Разпределението по пол е сходно, съответно 51% (n=35) са мъже и 49% (n=33) са жени. Средната им възраст е 69.6 години (64.6 г. за мъжете и 73 г. за жените). Преобладаващата част от тях (93%) са имали поне едно съпътстващо заболяване. Средният болничен престой е 12 дни (2 до 34 дни), като броят легло-дни включва периода от деня на постъпването до датата на смъртта. При всички диагнозата е потвърдена с позитивен резултат от PCR тест за детекция на SARS-CoV-2.

Резултати и обсъждане
Анализът на възрастовия профил на общо 68 починали пациенти с COVID-19, които са били хоспитализирани във ВМА показва, че най-малък е броят им под 60-годишна възраст (n=12). Наблюдава се най-голям дял на смъртните случаи при пациентите над 60 години (81%; n=55), като доминира засягането на възрастовата група 71-80 години (n=27), което е в съответствие с литературните данни за висока смъртност при пациентите с COVID-19 в напреднала възраст (Фиг. 1).

фигура 1: Възрастов профил на починалите пациенти с COVID-19

По отношение на преморбидния профил от всички 68 починали пациенти с COVID-19, 93% са били с различни коморбидности, като 78% са имали две или повече придружаващи хронични заболявания. Най-често срещани са АХ (76%), ССЗ (40%) и ЗД (38%), каквито са данните и от други проучвания (Фиг. 2).

фигура 2: Преморбиден профил на починалите пациенти с COVID-19

Само 7% (n=5) от анализираната група (4 мъже на възраст от 44-63 години и 1 жена на 53 години) са без анамнеза за придружаваща патология.

Лабораторните изследвания показват, че при всички починали пациенти с COVID-19 се установяват увеличени стойности на LDH (100%), като показател за тежко белодробно засягане или друго органно увреждане. Много висок е процентът на повишени маркери на възпалението (феритин, CRP, IL-6) (94-99%) и D-димер (90%), (Фиг. 3).

фигура 3: Лабораторен профил на починалите пациенти с COVID-19

Високите нива на възпалителни цитокини активират нарушения в хемостазата. Системното възпаление и COVID-19 асоциираната коагулопатия се свързват с висок леталитет, което отразяват и получените от нас резултати. При пациенти с летален изход се установяват високи нива на феритин, LDH и D-димер при постъпването им в болница и 24 часа преди смъртта[20]. Нарастването на D-димера, който е надежден прогностичен маркер, корелира с клиничната тежест на заболяването. Първоначално завишените стойности на CRP се приемат за лош прогностичен фактор при пациенти в напреднала възраст с COVID-19[21].

В нашето проучване при 79% от пациентите с летален изход се открива лимфопения и при 59% тромбоцитопения. Лимфопенията в началото на заболяването е лош прогностичен белег, който насочва към тежко протичане[22]. Нарушенията в бъбречната функция с повишаване нивата на серумния креатинин и урея се наблюдава съответно при 41 и 50% от случаите. Като често срещано усложнение при тежките форми на COVID-19 е докладвано развитието на остро бъбречно увреждане с фатален изход[23]. При 57% от пациентите откриваме повишаване на AST и при 21% на ALT. Значимо чернодробно увреждане обикновено настъпва при прогресия на заболяването.

Заключение
Напредналата възраст е лош про­гностичен фактор при инфекция със SARS-CoV-2. По-възрастните пациенти по-често се нуждаят от хоспитализация и прием в интензивно отделение. Рискът от тежък COVID-19 и смъртност нараства експоненциално с повишаване на възрастта. Наличието на съпътстващи заболявания може да повлияе негативно клиничното протичане на COVID-19, като по-големият брой коморбидности корелира с увеличена смъртност. Потенциалните патофизиологични механизми на увреждане при COVID-19 са свързани със системното възпаление (цитокинова буря), водещо до хиперкоагулация (протромботично състояние). Отклоненията в някои лабораторни показатели при COVID-19 могат да се считат за значими предиктори на неблагоприятните клинични резултати. Лабораторният мониторинг включва изследване и проследяване на биомаркери с доказана диагностична и прогностична стойност. 

книгопис:

  1. Yang P., Ding Y., Xu Z., et al. Epidemiological and clinical features of COVID-19 patients with and without pneumonia in Beijing, China. bioRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.02.28.20028068.
  2. CDC COVID-19 Response Team. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(12):343-346. Published 2020 Mar 27. doi:10.15585/mmwr. Mm 6912e2.
  3. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [Chinese]. Chinese Center for Disease Control and Prevention Weekly 2020;41:145-51.
  4. He X.W., Lai J.S., Cheng J., et al. Impact of complicated myocardial injury on the clinical outcome of severe or critically ill COVID-19 patients. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;48:E011.
  5. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020; 5:802-10. 10.1001/jamacardio.2020.0950.
  6. Bhatt A., Jering K., Vaduganathan M. et al. Clinical outcomes in patients with heart failure hospitalized with COVID-19. J Am Coll Cardiol Heart Fail 2021; 9 (1): 65-73.
  7. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. Venous and Arterial Thromboembolic Complications in COVID-19 Patients Admitted to an Academic Hospital in Milan, Italy. Thromb Res (2020) 191:9–14. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.024.
  8. Wichmann D, et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients With COVID-19. Ann. Intern. Med. 2020 doi: 10.7326/M20-2003.
  9. Andersen K, A.Rambaut, W.Lipkin et al. (2020), "The proximal origin of SARS – CoV-2", Nat. Med. 2020 Apr; 26 (4):450-452.
  10. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med (2020) 382(18):1708–20. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
  11. Jafar N, Edriss H, Nugent K. The Effect of Short-Term Hyperglycemia on the Innate Immune System. Am J Med Sci (2016) 351(2):201–11. doi: 10.1016/j.amjms.2015.11.011.
  12. Yang J., Zheng Y., Gou X., et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;94:91–95. doi: 10.1016/ j.ijid. 2020. 03. 017.
  13. Lighter J, Phillips M, Hochman S, et al. Obesity in Patients Younger Than 60 Years is a Risk Factor for COVID-19 Hospital Admission. Clin Infect Dis (2020) 71(15):896–7. doi: 10.1093/cid/ciaa415.
  14. Williamson E.J., Walker A.J., Bhaskaran K. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020;584:430–436. doi: 10.1038/s41586-020-2521-4.
  15. Zhang L., Zhu F., Xie L. et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Annals of Oncology, Volume 31, Issue 7, 2020.
  16. Gasparini M., Khan S., Patel J et al. Renal impairment and its impact on clinical outcomes in patients who are crirically ill with COVID-19: a multicentre observational study. Anaesthesia 2020; 1-7.
  17. Kastritis E, Kitas GD, Vassilopoulos D. et al. Systemic autoimmune diseases, anti-rheumatic therapies, COVID-19 infection risk and patient outcomes. Rheumatol Int 2020;40:1353–6.
  18. Lippi G., Plebani M. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection. Clin. Chem. Lab. Med. (CCLM) 2020;1.
  19. Loeffelholz MJ, Tang YW. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art. Emerg Microbes Infect. 2020;9:747–756. doi: 10.1080/22221751.2020.1745095.
  20. Badedi M, Darraj H, Alnami AQ, et al. Epidemiological and Clinical Characteristics of Deceased COVID-19 Patients. Int J Gen Med. 2021;14:3809-3819 https://doi.org/10.2147/IJGM.S320713.
  21. Hwang J, Ryu HS, Kim HA, Hyun M, Lee JY, Yi HA. Prognostic Factors of COVID-19 Infection in Elderly Patients: A Multicenter Study. J Clin Med. 2020;9(12):3932. Published 2020 Dec 4. doi:10.3390/jcm9123932.
  22. Henry B, Cheruiyot I, Vikse J, et al. Lymphopenia and neutrophilia at admission predicts severity and mortality in patients with COVID-19: a meta-analysis. Acta Biomed. 2020 Sep 7;91(3):e2020008. doi: 10.23750/abm.v91i3.10217. PMID: 32921706.
  23. Anders HJ, Bruchfeld A, Fernandez Juarez GM, et al. Recommendations for the management of patients with immune-mediated kidney disease during the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 pandemic. Nephrol Dial Transplant. 2020. DOI:10.1093/ndt/gfaa112.