Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2022

Закритоъгълна глаукома. Опасности и възможности

виж като PDF
Текст A
акад. проф. д-р Петя Василева, д-р Йорданка Кирилова 
СОБАЛ “Академик Пашев”, гр. София


Въведение
Първично закритоъгълната глауко­ма (ПЗЪГ) е водеща причина за необратима слепота в света и се характеризира с много по-тежко протичане и по-трудно лечение в сравнение с откритоъгълната глаукома (ОЪГ). Макар че болните от ПЗЪГ са сравнително по-малък брой от тези с ОЪГ, ПЗЪГ води до слепота 10 пъти по-често[1]. През последните години нараства броят на пациентите с напреднало увреждане на зрението, при които заболяването протича хронично с постепенно закриване на преднокамерния ъгъл (ПКЪ), без резки покачвания на вътреочното налягане (ВОН)[2]. Понастоящем 25% от болните със ЗЪГ са с двустранна слепота. Ранната диагноза на закрит или закриващ се ъгъл дава възможност за успешно приложение на лазерно лечение (периферна иридотомия и/или иридопластика) за предотвратяване на глаукомно увреждане.

Ниското зрение при повечето пациенти със ЗЪГ се дължи на неточна или забавена диагноза, както и на неадекватно лечение. Съществуват три основни погрешни схващания за ПЗЪГ у нас:

  • Че е рядко срещана форма на глаукома в България
  • Че протича само с остри пристъпи
  • Че е възможно да бъде лекувана с очни капки (пилокарпин)

Действителното положение е, че у нас има много болни с ПЗЪГ, броят им нараства, но при повечето от тях се наблюдава хроничната асимптоматична форма (ХЗЪГ) с постепенно намаление на зрението. За развитие на тази форма е значима и ролята на възникване на иридо­трабекуларен контакт в процеса на прогресиране на катарактата – заболяване с нарастваща честота в напреднала възраст[3]. По-рядко се наблюдават форми на ПЗЪГ, протичащи с периодични краткотрайни пикове на ВОН или с ОГП.


фигури 1 и 2

Разпознаването на открита от тясна/закрита конфигурация на камерния ъгъл е от решаващо значение още при първичния преглед на глаукомно болен, тъй като двете състояния изискват напълно различен подход при лечението: при ОЪГ – лечението е с капки, а при ПЗЪГ е необходимо незабавно извършване на периферна лазерна иридотомия или на хирургическа интервенция при синехиално закриване на ъгъла (Фиг. 1).

Изяснява се ключовата роля на ириса за формата и ширината на ПКЪ, като тъкан, която „управлява” взаимоотношението между структурите в предния очен сегмент. Активно се изучава сложният баланс в ирисовата тъкан под влияние на симпатиковата и парасимпатиковата активност.

Новите знания доведоха до промени в номенклатурата на заболяването, клиничната и патогенетична класификация на тази форма на глаукомата. При епидемиологични проучвания върху ПЗЪГ в различни региони на света се демонстрира ролята на етническата и расова принадлежност за честотата на формите и еволюцията на ПЗЪГ. Напреднаха и познанията ни върху генетиката при ПЗЪГ, като е доказано наличието на наследственост.

Цел
Представяме преглед на съвременните схващания за диагностицирането, класификацията, патогенезата и лечението на ЗЪГ, с обсъждане на клинични наблюдения от практиката на СОБАЛ „Акад. Пашев”.

Основни диагностични методи

Диагнозата на ПЗЪГ е предимно клинична и се извършва чрез биомикроскопия и гониоскопия, ултразвуковата биомикроскопия (UBM), предна и задна оптична кохерентна томография (AS/PS-OCT).

Гониоскопията представлява субек­тивен контактен метод за оценка на камерния ъгъл с основна роля в диагностицирането – „златен стандарт”.

Бурното развитие на изобразителните методи доведе до значителен прогрес в изучаването на ПЗЪГ с помощта на UBM. Този метод има основна роля при наличие на непрозрачни очни среди, както и за изследване на разположеното зад ириса цилиарно тяло.

Въвеждането на предносегментната оптична кохерентна томография (AS-OCT) откри нови перспективи в диагностицирането на ПЗЪГ, назначаване на подходящо лечение и при дългосрочното наблюдение на болните (Фиг. 2).

AS-OCT е метод с големи възможности в диагностиката, като се съкращава значително времето за изследване без да се причинява неудобство за пациентите и при който се получава прецизна документация за наличието и прогресирането на синехиите.

Дефиниция. Класификация
Дефиниция на ПЗЪГ: наличие на повишено ВОН в резултат на механична обструкция на трабекуларната мрежа от апозиция на периферния ирис до трабекулума или поради синехиално закриване на ПКЪ.

Според предложен протокол за провеждане на клинични проучвания са приети следните три стадия, представляващи континуум: от съмнение за вероятно закриване на ъгъла (PACS) към наличие на първично закрит ПКЪ (PAC), до последния стадий с развитие на глаукомни увреждания (PACG):

Първично суспектен анатомично тесен ъгъл (PACS) с нормално ВОН без ППС, нормална папила и зрително поле.

Първично закрит преднокамерен ъгъл (PAC): анатомично тесен ъгъл, комбиниран с повишено ВОН и/или ППС. Зрителен нерв и зрително поле – нормални. Евентуално наличие на признаци на исхемия.

ПЗЪГ (PACG): наличие на закрит ПКЪ, с повишено ВОН, глаукомни промени, промени в зрителното поле и зрителния нерв (Фиг. 3)

фигури 3 и 4

Тази класификация е изградена върху клиничната презентация и е свързана с клиничните предпоставки и стадия на развитие[8].

Патогенеза Рискови фактори
Зеничен блок: най-чест механизъм за развитие на ОГП и представлява нарушаване на преминаването на вътреочната течност от задната камера към предната в областта между ръба на зеницата и лещата, при което ирисът се избутва напред, закрива трабекулума и блокира оттичането на течността извън окото. Така, в продължение на няколко часа, ВОН може да се повиши до 60-80 mmHg, което довежда до тежки зрителни увреждания. При краткотрайни епизоди на иридотрабекуларен контакт се развиват периферни предни синехии и ХЗЪГ (Фиг. 4).

Плато-ирис конфигурация: наличие на по-предно разположение на цилиарните израстъци, задебеляване в периферията на ириса с по-предно захващане и блокиране на ПКЪ при мидриаза – наблюдава се при 12-37% от ЗЪГ, както и при 19.2% от ПОЪГ.

Факогенно закриване на ъгъла при развитие на катаракта.
Закриване на ъгъла при предно изместване на иридо-лещената диафрагма поради избутване от задния сегмент[9].

Съществуват редица анатомични рискови фактори, които имат важно значение в патогенезата на ЗЪГ. Те се дължат на променени взаимоотношения между структурите в предния очен сегмент и включват: наличие на по-дебел ирис с по-голяма кривина; на по-плитка предна камера с по-малък обем; по-предно разположение на лещата; по-къса очна ос (<23 mm)[12]. Демонстрирано е, че по-предното разположение на лещата води до 48 пъти по-висок риск от развитие на ЗЪГ.

Повишаване на ВОН и закриване на ъгъла може да настъпи и при хориоидална експанзия. Доказано е, че ако хориоидеята увеличи обема си само с 20%, ВОН може да се повиши до 60 mmHg[13]. Демонстрирана е хориоидална експанзия при тромпетистите със стойности на ВОН до 45 mmHg.

Епидемиология
ЗЪГ засяга около 32 млн. болни в света, като се предполага, че броят им ще се увеличава поради нарастване на възрастното население. Бе демонстрирано, че типичните прояви на остър глаукомен пристъп се наблюдават при по-малко от 20% от болните с това заболяване, а при останалите заболяването протича хронично, което води до по-трудно и закъсняло диагностициране. Слепота настъпва 3-4 пъти по-често при пациентите с тесен и закриващ се ъгъл, както и при болни с т.нар. ХЗЪГ[14].

Според епидемиологични проучвания съществува значителна разлика в честотата на ПЗЪГ в различните етноси. Етническа група – с повишен риск са азиатци (Китай – 2000 г. ≈235 млн., 2006 г. ≈90 млн., като се очакват през 2050 г. ≈641 млн). ПЗЪГ се среща най-често при ескимоси.

При експедиция и скринингови изследвания на инуити в Северозападна Аляска, екип от университета “Джонс Хопкинс” установява голяма честота на вече ослепели и застрашени пациенти със закритоъгълна глаукома (подобни наблюдения е имало и при инуитите в Гренландия) и осигурява провеждане на лазерно лечение и профилактика (Фиг. 5, 6, 7)[15].

фигури 5, 6 и 7

Значим рисков фактор за ПЗЪГ е възрастта, като честотата от 1.5% във възрастова група 40-49 години се повишава до 5.1% във възрастовата група 70-79 години. По-често боледуват жени и хора с грацилно телосложение. Установено е 3-4 пъти по-висока честота на глаукомно увреждане за всяка възрастова група при болни с нисък социално-икономически статус.

За наличие на закриващ се ъгъл трябва да се мисли винаги при установяване на несъответствие на структурни и функционални промени при болни с повишено ВОН и наличие на специфични глаукомни симптоми и признаци.

Клинична картина
Необходимо е добре да се познава клиничната картина на ОГП и симптомите и признаците, които настъпват при по-значително повишаване на ВОН: силна болка в окото, ирадиираща към съответната половина на главата, зачервяване на окото, замъгляване на зрението, цветни кръгове около светлинен източник. При докосване окото е твърдо като „камък”. При очния преглед се наблюдава: фотофобия, застойна хиперемия, оток на роговицата (понякога с гънки на десцеметовата мембрана), преципитати, извънредно плитка предна камера, зеница в средна мидриаза, понякога с неправилна форма без реакция на светлина. ВОН е повишено и може да достигне до 60-70 mmHg (Фиг. 8 и 9).

фигури 8-10

Затова при настъпване на внезапно и силно главоболие, понякога и с вегетативни смущения (чест повод за преглед в спешно отделение), трябва да се изследва задължително ВОН и да се осигури очна консултация[18]. Може да настъпи повишаване на ВОН и когато се провежда системно лечение в спешно отделение с медикаменти, съдържащи атропин, с разширение на зеницата, което може да доведе до закриване на ъгъла и загуба на зрение при пациенти с анатомично тесен ъгъл[19].
Наблюдавахме болна, която се яви при нас с пълна слепота на едното око след като е развила ОГП по време на упойка за гинекологична операция без да е била диагностицирана дотогава с ПЗЪГ. Наблюдаван е ОГП и на следващия ден след блефаро­пластика, както и настъпване на двустранен ОГП с хороидална ефузия при прилагане на диамокс (дори при рутинна факоемулсификация с имплантация на PC IOL)[20].


Лечение
ОГП е спешно състояние, което изисква неотложно и интензивно лечение: пилокарпинова баня, системна осмотична терапия (манитол, глицерин), приложение на карбоанхидразни инхибитори (системно и локално), бета блокери. При опрозрачаване на роговицата се извършва спешна YAG иридотомия и/или аргон лазерна периферна иридопластика (ALPI). При непрозрачна роговица е показана и оперативна иридотомия (Фиг. 10).

фигури 11-13

При болни с ПЗЪГ, периферната иридотомия е ефективно средство за преодоляване на зеничния блок, преминаване на ПКТ от задната камера към ПКЪ и структурите на оттичането извън окото, и трайно откриване на ПКЪ. Така се предотвратява и лекува настъпването на ОГП и развитие на зрителни увреждания (Фиг. 11, 12, 13).

Тази процедура е показана при установяване на закрит/закриващ се ъгъл. Най-добри резултати се наблюдават след периферната иридотомия, когато е извършена навреме, преди развитие на синехии (Фиг. 14).

фигури 14-15

Клинично проучване при болни със закритоъгълна глаукома
При проведено проспективно интервенционно проучване на 215 насочени към нас за лечение болни със ЗЪГ, установихме сериозни проблеми при диагностицирането и лечението на пациентите. Развитие на класически остър глаукомен пристъп при явяване за преглед наблюдавахме при 60 пациенти (26%). При преглед на болни за изписване на очила бяха установени признаци на прекаран пристъп и наличие на тесен закриващ се ъгъл при 52 пациенти (24%).

Най-голямата група обаче представляваха болните, вече диагностицирани с глаукома другаде, но лекувани само с капки – 69 пациенти (32%), с типична клинична картина на ЗЪГ. Немалка бе и групата от 39 пациенти (18%) на болни със ЗЪГ, погрешно диагностицирани другаде с конюнктивит, иридоциклит, катаракта. При проведените от нас изследвания (гониоскопия и AS-OCT) бе установен закрит ъгъл с иридотрабекуларен контакт при 60 пациенти (26%) и ХЗЪГ с периферни предни синехии и зони на ирисова атрофия при 159 пациенти (74%).

Лазерно лечение бе проведено при почти всички болни (210) и на двете очи. При 52 болни (25%) – периферна лазерна иридотомия (LPI) и ALPI, като при 100 пациенти (52%) се е наложило допълнително лечение с антиглаукомни медикаменти. Трабекулектомия (ТЕ) е извършена при 47 пациенти (22%) и факоемулсификация при наличие на катаракта – при 43 пациенти (20%) (Фиг. 15).

Основните причини за диагностичните грешки при наблюдаваните от нас болни със ЗЪГ са неспазване на системния ход на очното изследване, както и липсата на диагностична насоченост по отношение на ЗЪГ.

Клиничен случай
MM, 62-годишна жена, диагностицирана с “глаукома” на друго място и лекувана с антиглаукоматозни капки Azopt и Fotil в продължение на 2 години. На преглед в нашата клиника бе установено високо ВОН на двете очи (TOD=39 mmHg, TOS=45 mmHg), двустранно изразена ирисова атрофия със средно широка зеница, периферни предни синехии и двустранно закрит ъгъл. На двете очи бе извършена LPI, но дори с допълнително медикаментозно лечение с Cosopt и Lumigan ВОН се поддържаха високи стойности на ВОН: TOD=37 mmHg, TOS 28 mmHg. Последователно през 1 месец бе извършена трабекулектомия на двете очи и по-късно – факоемулсификация на съществуващите нуклеарни катаракти. Бе постигната компенсация на ВОН (TOD=14 mmHg и TOS=15 mmHg), с леко увредено зрение за далече (0,8) и пълна зрителна острота за близо (Фиг. 16, 17, 18, 19).



Заключение
Нашите наблюдения дават основания за тревога относно навременното диагностициране и осигуряване на подходящо лечение при болни със ЗЪГ, което води до лоша дългосрочна прогноза. Заболяването често не се разпознава и голяма част от пациентите достигат до тежко зрително увреждане и слепота поради:

  • Липса на обучение по отношение на очната спешност за екипи в интензивни сектори.
  • Липса на насочена анамнеза за типичните оплаквания и признаци при повишаване на ВОН (временни притъмнявания на зрението и цветни кръгове около светлинен източник).
  • Неизвършване на гониоскопия, офталмоскопия и периметрия и забавяне на диагнозата.
  • Погрешно лечение на ПЗЪГ само с капки.

Основен проблем при ПЗЪГ остава недиагностицирането на тесен, закриващ се или закрит ПКЪ. Нуждаем се от промяна в диагностичния подход при болни в пресбиопична възраст, при които трябва насочено да се търсят признаци на ПЗЪГ, както и на последици от предшестващи краткотрайни пикове на ВОН и/или ОГП (Glaucomаflecken). От основно значение за запазване на зрението при болните със ЗЪГ е да се осигури извършване на LPI на двете очи в ранен стадий, преди периоди на високо ВОН и за да се предотврати и настъпване на ОГП и развитие на периферни предни синехии. Смятаме, че у нас има достатъчен брой YAG лазери за своевременно извършване на необходимото лечение на ПЗЪГ.

Закритоъгълната глаукома е заболяване с голям риск от ослепяване с нарастваща значимост в световен мащаб. Най-голяма опасност представлява ОГП. Известна е максимата, че „слънцето не трябва да залязва два пъти при пациенти с ОГП”. Като първи избор за лечение се препоръчва ранна периферна иридотомия и/или иридопластика (по-добри резултати в комбинация), при синехиално закрит ПКЪ – антиглаукоматозни операции, а при наличие на начална катаракта – екстракция на лещата с гониосинехиолиза. ПЗЪГ е агресивно заболяване, при което може да настъпи пълна слепота за среден период от около 10 години.

Много обнадеждаващ при ПЗЪГ е фак­­тът, че при навременно и правилно лечение в ранен стадий, ние можем не само да предотвратим прогресия с настъпване на ОГП и зрително увреждане, но и да излекуваме тази форма на глаукомата чрез откриване на ПКЪ, с помощта на ефективно и достъпно и ефективно лазерно лечение. Единствено ранната диагноза на закрит или закриващ се ъгъл дава възможност за успешно приложение на минимално-инвазивните методи на лазерно лечение: YAG лазерна периферна иридотомия (LPI) и аргон-лазерна периферна иридопластика (ALPI). 

книгопис
Книгописът е на разположение в редакцията.