Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2022

Основни принципи в дерматоскопията

виж като PDF
Текст A
д-р Мирослав Драголов, д-р Гавраил Потеров, доц. д-р Карен Мануелян, проф. д-р Евгения Христакиева
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович”, гр. Стара Загора


Дерматоскопията е ценна и високодиагностична процедура за in vivo оценка на структурни изменения в епидермис и дерма. В Европа и по света дермоскопската оценка на кожните лезии е стандарт в дерматологията[1]. Дермоскопията може да помогне при диагностициране на всяка лезия на кожата, но се използва най-вече за оценка на пигментни такива. Тя позволява на клинициста да формулира по-прецизна диференциална диагноза. Чрез нея е възможно фотодокументирано наблюдение на меланоцитните лезии[6]. Описани са специфични характеристики за меланоцитни и немеланоцитни доброкачествени и злокачествени кожни тумори и техните вариации[2].

История
Произходът на дермоскопската техника датира от 17-ти век, когато Колхаус за първи път наблюдава нокътните матриксни съдове под микроскоп[3]. Дерматоскопията се утвърждава напълно през 80-те години на 20-ти век, когато се определят и първите критерии, провежда се първата конференция и се приема консенсус за повърхностна микроскопия на кожата[4]. През 1990 г. Кройш и Раснер публикуват първия атлас по дермоскопия[5]. От 2000 г. до момента интересът към тази технология нараства.

Дермоскопията се разраства на глобално ниво – публикуват се стотици статии и учебници, организират се международни конференции и курсове по темата. През 2003 г. Х. Петер Сойер, Рай­нер Хофман-Веленхоф и Джузепе Аргенциано основават Международното дружество по дерматоскопия (International Dermoscopy Society), членството в което е свободно и безплатно за медицински професионалисти[6]. През последното десетилетие активно се разработва и усъвършенства внедряването на из­куствен интелект (AI) при употребата на дигитални дерматоскопи и онлайн платформи за свободен достъп на пациенти[7].

Устройство на дерматоскопа
Дерматоскопът е ръчен инструмент, оборудван с леща за увеличение и източник на светлина (най-често светодиод). Дерматоскопът предоставя от 10 до 100 пъти зрително увеличение на кожата и може да бъде аналогов и цифров[8]. Излъчената поляризирана и неполяризирана светлина (Фиг. 3) позволява визуализиране на морфологията на кожните лезии под повърхността до дълбочината на повърхностната дерма. Разкриват се цветове и структури, които обикновено не се виждат с невъоръжено око. Подобряват се диагностичната точност и нивото на увереност на лекаря както за пигментни, така и за непигментни кожни лезии (Табл. 1)[9].


Индексът на пречупване на stratum corneum е по-висок от този на въздуха и голяма част от падащата светлина се отразява и причинява отблясъци. Те насищат ретината и пречат на лекаря да наблюдава светлината, отразена от по-дълбоките слоеве на кожата. Затова клиничното изследване с „невъоръжено око“ позволява основно оценка на морфологичните особености на повърхностния слой на кожата и в много по-малка степен на цветовете и структурите на по-дълбоките слоеве на епидермиса и повърхностната дерма[10]. Въпреки това прегледът на кожата винаги трябва да започва с общ оглед (inspectio).
Неполяризирана дерматоскопия (НПД)

Неполяризираните дерматоскопи изискват поставянето на имерсионна течност на границата между епидермис и стъкло, с коефициент на пречупване равен или близък до този на кожата, чрез което се елиминира отражението на светлината от кожата. Могат да се използват различни имерсионни течности като 70% алкохол, различни видове гелове (ултразвуков, антибактериален), вода или течен парафин.

Между стъклото на дерматоскопа, кожата и имерсионната течност могат да се образуват въздушни мехурчета. Те причиняват обратно разсейване на светлината и не позволяват на наблюдателя да визуализира структури под роговия слой. Тези мехурчета трябва да бъдат елиминирани. НПД позволява да бъдат наблюдавани най-вече структури, разположени в епидермиса и дермоепидермалната гранична зона (ДЕЗ). Трудно могат да се визуализират структури по-дълбоки от ДЕЗ[11].

Поляризирана дерматоскопия (ПД)
Поляризираната дерматоскопия използва два поляризиращи филтри, за да постигне кръстосана поляризация. Следователно тя не изисква директен контакт с кожата и използване на имерсионни течности. ПД позволява визуализиране на структури, разположени на дермо-епидермалната граница или в повърхностната дерма. ПД е почти „сляпа“ за повърхността на кожата и за структурите в повърхностния епидермис (напр. комедон-подобни отвори при себорейни кератози). Излъчваната светлина преминава през поляризатор, което води до генериране на поляризирана (еднопосочна) светлина. Светлината, която се отразява обратно към нашето око (играещо ролята на детектор), трябва първо да премине през кръстосано поляризиран филтър, чиято посока е перпендикулярна (ортогонална) на тази на поляризатора. Поляризираната светлина не може да премине през кръстосано поляризиращия филтър, освен ако не промени посоката си с 90°. Това се случва, когато тя претърпи достатъчно разсейващи събития („рандомизирана поляризация“)[9,10]. Някои дерматоскопи за ПД позволяват на лекаря да превключва между безконтактна и контактна дер­ма­тоскопия.

фигура 1: Пигментен базоцелуларен карцином – арборизиращи съдове – по-видими на ПД.
а) НПД, б) ПД

фигура 2:  Себорейна кератоза – характерен макроскопски белег е, че изглеждат като „залепени“. Макро- и дерматоскопски ясно ограничени.
а) Церебрифор­мена картина (ПД), б) Милиа-подобни кисти (ПД)

Дерма­ско­пията в практиката на общо­практикуващия лекар
Дермоскопията може да се извършва от дерматолози и общопрактикуващи лекари (ОПЛ), които са преминали подходящо обучение. Основната роля на дермоскопията в практиката на личния лекар е да помогне за идентифициране на доброкачествени лезии. Без необходимото обучение често може да се достигне до хипердиагностика в сравнение с прегледа с невъоръжено око[12]. Повечето себорейни кератози, ангиоми, дерматофиброми и сини невуси могат лесно да бъдат идентифицирани с дерматоскоп. То­ва може да помогне за намаляване на ненужните направления към дерматолози и излишни инвазивни манипулации. Дерматоскопията може също да помогне при диагностицирането на преканцерозни лезии и някои видове in situ рак на кожата (актинични кератози и болест на Боуен)[13].

фигура 3: Суперфициален малигнен меланом – на ПД се наблюдават кристални структури, пигментни периферни ивици и централна синьо-черна безструктурна зона. а) Макроскопски. б) Дерматоскопски (ПД)

Подобряването на диагностичната точност зависи от нивото на подготовка на клинициста. Без необходимото обучение дерматоскопията често може да доведе до свръхдиагностика в сравнение с обикновения преглед с невъоръжено око[14]. Раз­граничаването между различни доброкачествени меланоцитни невуси, атипични невуси и меланом изисква значителен опит. Някои случаи на меланом имат много трудно доловими специфични дермоскопски характеристики. Следователно всички пациенти с пигментни лезии, при които от анамнезата и общия преглед с невъоръжено око има съмнение за меланом, трябва да бъдат насочвани към опитен онкодермато­лог в най-кратък срок. 

книгопис:
На разположение в редкацията