Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2022

Феномен на Рейно

виж като PDF
Текст A
д-р Борислава Железарова, доц. д-р Николай Николов
УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, Клиника по ревматология, гр. Плевен


Феноменът на Рейно (Ray­naud’s Phenomenon, RP) се характеризира с повтарящ се вазоспазъм на малки артерии и артериоли на пръстите на ръце и крака, но може да се изяви и като акроцианоза, ангажираща върха на носа, ушните миди, устните. Най-честата причина е излагане на студено или емоционален стрес, както и в хода на различни ревматични заболявания, въздействие на вредни фактори, прием на медикаменти. Описан е за пръв път от френския лекар Морис Рейно през 1862 г. Обобщавайки наблюденията си, той заявява, че „локалната асфиксия на крайниците е резултат от повишената раздразнителност на централните части на нервите, управляваща съдовата инервация“. Приблизително 70 години по-късно Луис предполага, че причината за явлението не е централна, а периферна поради „спазъм на дигиталните артерии и необичайният елемент в реакцията на студ е директен процес и се дължи на особено състояние на съдовата стена локално: не е резултат от рефлекс през вазомоторните нерви”.

В днешни дни патогенезата на феномена на Рейно може да бъде обяснена с въздействието на механиз­мите на невроендотелен контрол. Ключовият проблем е дисбалансът между процесите на вазоконстрикция и вазодилатация, с превес на съдовия спазъм. Освен това са налице аномалии в съдовата стена (ендотел и гладка мускулатура), в нервния контрол на съдовия тонус и в циркулиращите медиатори, включително тези, получени в резултат на активиране на тромбоцитите и оксидативен стрес. Тези процеси са взаимносвързани и въздействащи си един на друг.

Патогенезата на структурните съдови аномалии включва апоптоза на ендотелни клетки, повишаване на регулацията на адхезионните молекули и взаимодействието на голям брой цитокини и растежни фактори и активиране на перицити. Ендотелните аномалии се появяват рано, прогресират до изявени промени с удебеляване на интимата в различна степен до възможна пълна оклузия на съда. Структурни съдови аномалии се представят с артериална хипертрофия на гладката мускулатура и периартериална фиброза. Редуцираният приток на кръв при излагане на студ и контакт със студени предмети, се контролира както от симпатикусовата нервна система, и от локалните процеси, водещи до спазъм на кръвоносните съдове. Вазоконстрикцията е физиологична реакция, опосредствана от алфа 2С-адренергични рецептори, ло­ка­ли­зирани в съдовите гладкомуску­л­­ни клетки. Когато тази реакция е свръхизявена, настъпва феноменът на Рейно (RP). Последващият оксидативен стрес променя съдовия ендотел, води до екстравазация, екцесивна фиброза и облитерация на съдовете.

Клинично феноменът на Рейно про­тича в три фази: побледняване (исхемия), последващо посиняване (цианоза) и зачервяване (реперфузия и хиперемия). Исхемията се дължи на първоначална вазоконстрикция на артериите, артериолите и A-V шънтовете. Цианозата се обуславя от последваща дилатация на капилярите и венозна стаза при продължаващия артериален вазоспазъм. Хипер­емията е следствие на реперфузия поради дилатиране на артериите и артериолите. Продължителност­та на пристъпните периоди е вариабилна – в рамките на минути до няколко часа. След преминаване на пристъпа настъпва нормализиране на кръвния ток и кожата възстановява обичайния си цвят.

Феноменът на Рейно се класифици­ра в две групи: първичен (болест на Рейно) и вторичен (синдром на Рейно). Съществена разлика е, че при първичните прояви са налице функционални нарушения и засягане на терморегулаторните промени в циркулацията, а при вторичният са налице структурни микроваскуларни аномалии, ангажиране на нутритивния кръвоток на кожата, вследствие на което настъпва тъканна хипоксия и исхемия.

Първичен RP или болест на Рейно – изолирана проява при липса на основна патология, която да го обуславя. Налице е хиперактивност на симпатикусовата нервна система с периодична проява на обратим вазоспазъм.

В световен мащаб разпространението на болестта на Рейно е средно 4.85%. Клинично се характеризира с ранна възраст на изява – първите кризи се явяват често през пубертета. Налице е фамилна предиспозиция. Макар и по-рядко е възможно късно начало – след 40-годишна възраст.



Според диагностичните критерии на Le Roy and Medsger (1992 г.) се наблюдават:

  • Периферен вазоспазъм на пръстите на ръце и ходила, провокиран от студ или емоционален стрес.
  • Симетрични атаки.
  • Липса на дигитални улцерации или гангрени.
  • Нормална СУЕ.
  • Отрицателен тест за ANA.
  • Нормална капиляроскопска картина.

Обновените данни са включени в Международен консенсус за диагностика на първичен RP на Maverakis и сътрудници през 2016 г. Той включва следните критерии:

  • Нормална капиляроскопска находка.
  • Нормален физикален статус по отношение улцерации, тъканна некроза или гангрена, склеродактилия, калциноза или фиброза на кожата.
  • Липсваща предшестваща и/или липсваща настояща СЗСТ.
  • Негативен или нисък титър ANA, за нисък титър се счита (1:40) регистрирани чрез непряка имунофлуоресценция.

В критериите на Maverakis и сът­рудници не се включва отчитането на СУЕ.

Вторичен RP или синдром на Рейно – клинична изява в контекста на друго заболяване, причиняващо артериалния вазоспазъм. Той се характеризира с по-късна възраст на дебют (обикновено след 30-та год.), протича по-тежко и с продължителни периоди на вазоконстрикция, възможно е развитие на трофични промени на кожата, дигитални улцерации и усложнения. Налице е ендотелно увреждане и последващи структурни анормални връзки, които водят до увреждане на тъканите (типично за прогресивна системна склероза).



Най-честа проява на синдрома на Рейно е при:

  • Системни заболявания на съединителната тъкан: склеродермия и прогресивна системна склероза (PSS), системен лупус еритематозус (SLE), смесена съединително-тъканна болест, дерматомиозит/полимиозит (DM/PM).
  • Възпалителни ставни заболявания: ревматоиден артрит, син­дром на Сьогрен.
  • Системни васкулити: болест на Buerger, артерит на Takayasu, полиартеритис нодоза (PAN), грануломатозен полиангиит.
  • Други ревматични заболявания: фибромиалгия.
  • Хематологични заболявания: тромбоцитоза, макроглобулинемия.
  • Криоглобулинемия: налице е клон серумни белтъци, преципитиращи при ниска температура. Възможна е появата им както при вирусни инфекции (хепатит, цитомегаловирус и инфекциозна мононуклеоза), така и при бактериални инфекции (постстрептококов глумерулонефрит).
  • Съдови заболявания с дегенеративни промени на съдовата стена – атеросклероза.
  • Ендокринни заболявания: хипотиреоидизъм, микроангиопатия при захарен диабет.
  • Неврологични заболявания: мозъчен инсулт, сирингомиелия.
  • Паранеопластичен: при хематологични неоплазии или солидни тумори.
  • Лекарствено индуциран синдром на Рейно: терапия с бета-блокери, цитостатици, интерферон, ерготаминови препарати, естроген съдържащи контрацептиви и др.
  • Отравяния с тежки метали, продължителен контакт с поливинилхлорид (PVC).
  • Травматичен: при механично притискане на кръвоносните съдове: компресия на ствола на arteria subclavia, карпал-тунел синдром, добавъчно шийно ребро, т.е. фиброзно удължение на proc. transversi на 7 шиен прешлен и компресия на plexua brachialis (скаленус синдром). Характерна особеност е, че при тези случаи проявите на синдром на Рейно са едностранни.

По отношение диагностиката на това заболяване, освен конкретните клинични изяви, съществуват различни скали за оценка. Най-често използвана е Raynaud’s Condition Score (RCS) – измерва се степента на ежедневните затруднения, които пациентите изпитват в резултат на пристъпите от Рейно прояви. Пациентът отчита ежедневните си активности по VAS скала в рамките на 7 до 14 дни, като обобщение се отчита усреднен резултат.

От инструменталните изследвания достъпен диагностичен метод за оценка на проявите на Феномена на Рейно е капиляроскопията. При него чрез оценка на капиляри в нокътно ложе на пръстите на ръцете могат да бъдат оценени капилярният брой, структурата им, промяната във формата и проходимостта им, наличието на дилатация, спазъм.

Ангиографията на периферните съдове на крайниците визуализира налични участъци на увреда – частична стеноза до пълна облитерация, наличие на допълнителни съдови анастомози.

Лечението на различните форми на феномена на Рейно включва нефармакологични средства и лекарствена терапия.

Леките форми на болест на Рейно добре се повлияват чрез нефармакологични мерки – избягване на излагане на студ, използване на топли дрехи и ръкавици, ограничаване и преустановяване на тютюнопушенето, използване защитни устройства при работа с вибрации, намаляване консумацията на кофеин, прецизиране терапията с вазоконстриктори (бета-блокери, интерферони и др.).

Блокерите на калциевите канали (CCBs) от типа на дихидропиридин са средство на избор за лечение и при двете форми на RР. Ефективността им се проявява с редукция на тежестта и честотата на исхемичните атаки. CCBs от клас дихидропиридин са вазодилататори с директен ефект върху съдовата гладка мускулатура. Нифедипинът е най-често използваното лекарство от групата. Прилага се в доза от 10-40 mg два пъти дн.п.о. Също така се назначават Фелодипин (2.5-10 mg два пъти дн.п.о.) и Амлодипин (5-10 mg дневно през устата).

Дилтиазем (CCBs от клас бензотиазепин) налице е задоволителен резултат.

Верапамил (клас дифенилалкиламин на CCBs) не притежава терапевтичен ефект при пациенти с RP.

Вазодилататори – удачно е приложението им и при двете форми на RР. Най-често използван е Пентоксифилин в дози 400-1200 mg/дн.

Инхибитори на фосфодиестераза-3 – ефектът включва освен вазодилатация, инхибиране на тромбоцитна агрегация. Препоръчваната доза е 100 mg п.о. два пъти дневно.

Адренергични средства – предизвикват понижение на периферното съдово съпротивление и последваща вазодилатация.

Антиагреганти – ефект върху тром­­бо­­цитна агрегация и подобрява­не ре­ологията на кръвта в периферните кръвоносни съдове.

Хирургично лечение – прилага се при компресионните синдроми и разрешава радикално проблема с Рейно феномен. Като съвременен метод се прилага и ендоскопската симпатектомия.

Физиотерапевтичните методи на лечение включват най-често приложение на интерферентен ток с добър ефект и при налични трофични лезии. Ефективни са и електрофореза с разтвори със спазмолитично и аналгетично действие, термотерапия, балнеолечение със сероводородни минерални води, мануален масаж и лечебна гимнастика.
Феноменът на Рейно е сравнително често срещано и лесно за диагностициране заболяване. Докато при болестта на Рейно липсват усложнения в хода му и прогнозата е благоприятна, то при синдрома на Рейно е важно регулярното наблюдение на пациентите с оглед ранното откриване на подлежаща патология.

книгопис:
1. Textbook on Rheumatic diseases 3th edition Editors Johannes Bijlsma, Eric Hachulla.
2. EULAR Compendium on Rheumatic diseases 1st edition Editor Johannes Bijlsma.
3. Annals of the Rheumatic diseases Volume 78 June 2019.
4. Шейтанов, Й. Р.Рашков Системни заболявания на съединителната тъкан/колагенози/ София 1999 г.