Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2022

Анатомия на стареенето. Как се променя нашето лице?

виж като PDF
Текст A
д-р Мина Сълева, доц. д-р Любомир Дурмишев, проф. д-р Любка Митева 
Катедра Дерматология и венерология, МУ-София, ККВБ УМБАЛ „Александровска” 


Промените, свързани със стареенето, се наблюдават във всички тъканни слоеве между кожата и костната структура, като коя структура до каква степен точно допринася за цялостните промени, все още не е напълно изяснено. От голямо значение са промените в костните тъкани като следствие от прогресиращата с годините костна резорбция[1].

Стареенето е резултат от взаимодействие на промени, настъпващи както в лицевата скелетна структура, така и в лигаменти, мускули, мастна тъкан и кожа. Тези промени настъпват при всяка от тези структури с различно темпо, започват в различна възраст и се различават при различните етнически групи[2,3].

Анатомия на стареещото лице

Лицето е структурирано в пет различни слоя от шията до скалпа[3,4]. Кожата е най-повърхностният слой (1), който има различни характеристики в отделните зони като пигментация, плътност и адхезия с подкожната мастна тъкан. Съединителната подкожна тъкан (2) е разделена в отделни компартименти (депа) от фиброзни септи, в които преминават различни кръвоносни съдове и нервни окончания, произлизащи от дълбоките слоеве. Септите също така осигуряват адхезията на кожата към подлежащите мускулни слоеве. Съвременни проучвания показват, че тя има съвсем различни морфологични особености в сравнение с дълбоките мастни депа[5]. Подкожната (повърхностна) мастна тъкан е разделена от дълбоките мастни слоеве чрез т.нар. повърхностна мускуло-апоневротична система (Superficial Musculoaponeurotic System, SMAS – 3), която често бива описана като организирана фиброзна структура или мрежа, съставена от m. Platysma, паротидната фасция и фибромускуларния слой, покриващ максиларната област[3,4,6]. Тази система свързва лицевите мускули с дермата, нейната цел е да проведе, разпространи и увеличи функцията и активността на лицевата мускулатура[4]. Анатомично SMAS се намира от arcus zygomaticus до платизмата[4]

Процесите на стареене при едно лице

Процесът на стареене има мултифакторна и комплексна етиология. Стареенето се случва с различна скорост при различните анатомични структури. В съвременната литература съществуват две основни теории, свързани с процесите на стареене – гравитационната и тази чрез загуба на обем[4]. При гравитационната теория на процесите на стареене в средната част на лицето се счита, че вертикалната птоза на меките тъкани, след отслабване и загуба на лигаментните структури, допринася за образуването на дълбоките гънки при стареещото лице.

Променящата се морфология в средната част на лицето се дължи не само на гравитационното смъкване на меките тъкани, но и на определена загуба на обем и атрофия на някои мастни депа и хипертрофия на други. Промени в костните структури Формата на едно лице продължава да се видоизменя през целия живот. Наблюдават се зони на костна ре - зорбция като при горния медиален и долния латерален ръб на очната орбита, максилата, apertura piriformis и мандибулата, както и такива с увеличаване на костната структура като челото.

Лицевият скелет проявява тенденция да се уголемява и разширява с възрастта[9]. Костните структури губят от минералната си плътност, което корелира с мор - фологичните промени и цялостното намаляване на обема с напредване на възрастта. Очната орбита не се променя равномерно със стареенето. Скоростта на костна резорбция е различна при отделните кости – максилата е по-засегната от възрастовите промени, сравнена със зигоматичната кост например. При максилата се наблюдава ретрузия със стареенето. Максиларният ъгъл намалява с десет градуса разлика между млади и по-възрастни индивиди от 64° на 53°[4].

Очната орбита се разширява и увеличава своите размери с възрастта и при двата пола. Тя не се променя равномерно – горният медиален и долният латерален ръб имат най-голяма склонност към костна резорбция[4]. При мандибулата се наблюдава смаляване както хоризонтално, така и вертикално, а мандибуларният ъгъл се увеличава.

Пириформената апертура, подобно на очната орбита, също се разширява, а загубата на костна плътност при нея води до задълбочаване на назолабиалната гънка.

Промени в мастните структури Мастната тъкан в областта на лицето е разделена на повърхностни и дълбоки компартименти. Те са описани за първи път от Rohrich и Pessa[1] през 2007 г. и по-късно потвърдени радиографски от Gierloff 2012[4,10]. При загубата на обем на нормалните анатомични мастни компартименти лицето започва да изглежда по-отпуснато, с ясно изразена птоза и по-дълбоки кожни гънки.

При дълбоката мастна тъкан се наблюдава атрофия, а при повърхностната подкожна тъкан в някои определени области – селективна хипертрофия. Мастните депа се преразпределят в кранио-каудална посока и това допринася за птозата на меките тъкани. Стареенето води до вертикално изместване и мигриране в каудална посока на повърхностния назолабиален, средния медиален мастен компартимент (middle cheek compartment). При други, като латералния медиален (lateral cheek compartment, medial cheek compartment) и повърхностните темпорални компартименти, се наблюдава хипертрофия и нарастване на обема. Промени в мускулните структури Счита се, че скелетната мускулатура като цяло може да атрофира до 50% с възрастта[4]. M. Orbiculars oculi не се променя хистологично, без загуба на мускулни влакна при стареене[4]. Леваторите на горната устна (zygomaticus major и levator labii superioris) също оставят непроменени в процеса на стареене, но m. orbicularis oris атрофира, намалявайки своя обем[4]. Лицевите мускули като цяло се увеличават на дължина, мускулният тонус се засилва и имат по-къса амплитуда на движение. Мускулният тонус при покой е близо до този при максимална контракция[11].

Стареене на кожата Стареенето на кожата е резултат от комплексни външни и вътрешни фактори. Тютюнопушене и фотоувреждане чрез УВ радиация води до повишена продукция на интрацелуларни, реактивни междинни продукти, водещи до оксидативен стрес на клетката. Те причиняват множество промени в структурата на кожата като изтъняване на епидермиса, соларна еластоза и дезорганизация на дермалния колаген, водещи до характерните за стареещата кожа външни прояви. Вътрешното стареене води до редица характерни хистологични промени в епидермиса и дермата. Те се изразяват като изглаждане на дермо-епидермалната граница, загуба на дермални папили, намален брой клетки на Лангерханс и меланоцити в епидермиса.

Също така редуциран брой фибробласти, загуба на еластин и мастоцити. В процеса на стареене се губят и колаген тип I и III, както и обменът (turn over) на кожата се забавя значително. Функцията на меланоцитите също се редуцира и те продуцират по-малко количество меланин в стареещата кожа[12]. Външното стареене, причинено най-вече от УВ експозиция и соларна дегенерация, се проявява с еластоза. Наблюдават се дилатирани капиляри и задебелена базална мембрана. Други характерни белези на стареещата кожа са появата на дисхромии, Lentigo solaris, локални хиперпигментации, телеангиектазии, еритем, както и дилатирани пори. Всички тези промени са най-ясно изразени в областта на фотоекспонираните участъци. Познаването на характерните промени, обхващащи всички тъкани и слоеве на лицето и взаимодействието на всички тези структури е съществено при възстановяването на лицевите обеми. То допринася за избирането на подходящата естетична процедура, която да бъде приложена възможно най-безопасно, без странични ефекти и с максимално естествен резултат. 

книгопис:

1. Wong CH, Mendelson B. Newer Understanding of Specific Anatomic Targets in the Aging Face as Applied to Injectables: Aging Changes in the Craniofacial Skeleton and Facial Ligaments. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):44S48S. doi:10.1097/PRS.0000000000001752.
2. Kim SJ, Kim SJ, Park JS, Byun SW, Bae JH. Analysis of Age-Related Changes in Asian Facial Skeletons Using 3D Vector Mathematics on Picture Archiving and Communication System Computed Tomography. Yonsei Med J. 2015;56(5):1395-1400. doi:10.3349/ymj.2015.56.5.1395.
3. Cotofana S, Fratila A, Schenck T, Redka-Swoboda W, Zilinsky I, Pavicic T. The Anatomy of the Aging Face: A Review. Facial Plast Surg. 2016;32(03):253-260. doi:10.1055/s-0036-1582234.
4. Walker L. CR. Facial Ageing and Injection Anatomy.
5. Wan D, Amirlak B, Giessler P, et al. The differing adipocyte morphologies of deep versus superficial midfacial fat compartments: a cadaveric study. Plast Reconstr Surg. 2014;133(5):615e-622e. doi:10.1097/ PRS.0000000000000100.
6. Saulis AS, Lautenschlager EP, Mustoe TA. Biomechanical and viscoelastic properties of skin, SMAS, and composite flaps as they pertain to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):590-598; discussion 599-600. doi:10.1097/00006534-200208000-00035.
7. Wong CH, Mendelson B. Facial Soft-Tissue Spaces and Retaining Ligaments of the Midcheek: Defining the Premaxillary Space. Plast Reconstr Surg. 2013;132(1):49-56. doi:10.1097/PRS.0b013e3182910a57.
8. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P, et al. Midface: Clinical Anatomy and Regional Approaches with Injectable Fillers. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5 Suppl):219S-234S. doi:10.1097/PRS.0000000000001837.
9. Hashem AM, Couto RA, Duraes EFR, et al. Facelift Part I: History, Anatomy, and Clinical Assessment. Aesthet Surg J. 2020;40(1):1-18. doi:10.1093/asj/sjy326. 10. Farkas JP, Pessa JE, Hubbard B, Rohrich RJ. The Science and Theory behind Facial Aging: Plast Reconstr Surg Glob Open. 2013;1(1):1-8. doi:10.1097/ GOX.0b013e31828ed1da. 11. Gierloff M, Stöhring C, Buder T, Gassling V, Açil Y, Wiltfang J. Aging Changes of the Midfacial Fat Compartments: A Computed Tomographic Study. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):263-273. doi:
10.1097/PRS.0b013e3182362b96. 12. Schenck TL, Koban KC, Schlattau A, et al. The Functional Anatomy of the Superficial Fat Compartments of the Face: A Detailed Imaging Study. Plast Reconstr Surg. 2018;141(6):1351-1359. doi:10.1097/ PRS.0000000000004364.