Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2022

Дерматологични особености и заболявания на мъжките гениталии

виж като PDF
Текст A
д-р Йоанна Велевска1, д-р Цвета Калинова1, д-р Петър Вътов2, проф. д-р Соня Марина3 
1Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, Медицински университет, гр. Варна, 2Катедра по хирургични болести, УС Урология, МУ-Варна 3Медицински институт на МВР, гр. София


Вродени дерматологични аномалии

Хетеротопни мастни жлези (Heterotopic Sebaceous Glands)
Най-често срещаното място за еквивалента на жлезите на Fordyce по устните е вътрешният слой на препуциума. Представляват хетеротопни мастни жлези. Представят се с жълтеникави папули големи от 1 до 3 mm. Малко по-големите мастни жлези на френулума са известни като жлези на Tyson. При възпаление могат да са по-големи и по-изпъкнали.

Те са доброкачествени образувания, но често се бъркат с кондиломи и се предприемат неадекватни манипулации[1-3].

Перлени папули на пениса (Pearly Penile Papules)
Синоними: Papillae Coronae Glandis, Hirsuties Papillaris Penis
Представят се с малки, белезникави папули разположени между glans penis и sulcus coronarius penis. Понякога могат да бъдат удължени, имитиращи малки косъмчета, откъдето идва и името hirsuties. Някои пациенти имат само няколко лезии, други стотици, понякога и в няколко реда. Могат да са с телесен цвят, с червеникав отенък или да изглеждат телеангиектатични. Не е необходимо лечение, но при пациенти, настояващи за такова, се предприема лазерна аблация[4,5].

Лезии на пениса
Меланотична макула на пениса (Penile Melanotic Macule)
Синоними: Penile lentigo
Израз е на локално повишен пигмент в кератиноцитите на базалния слой. Идентична е на лабиалната и на вулварната меланотична макула.
Обикновено се забелязва в юношеството или в младата възраст. Засяга гланса, но може и вътрешния слой на препуциума. Представя се с плоска, кафеникава или с пъстър цвят макула, с неправилни граници, но често има множество лезии. Склонна е бавно да увеличава размера и броя си.
Диференциална диагноза: Злокачествен меланом. Не е необходима терапия. Възможно е повърхностно разрушаване с криотерапия или с лазер[6-8].

Невенерически склерозиращ лимфангит (Nonvenereal Sclerosing Lymphangitis)
Синоним: Lymphangiectasis penis
Възпаление на лимфните съдове проксимално от glans penis, водещо до задебеляване наподобяващо въже. Най-честата причина е бурен полов акт, последващо възпаление и задебеляване на лимфните съдове проксимално от glans penis. Често се засяга и вътрешния лист на препуциума.

Пациентът съобщава за остро появило се болезнено задебеляване, подобно на връв, с цвета на кожата и дължина от 1 до 2 cm. При опъната кожа има вид на стъкло. Може да се добави оток на препуциума. Обикновено преминава спонтанно за седмици. Диференциална диагноза: Лимфангит при първичен сифилис асоцииран с улкус дурум и склерозиращ флебит проявяващ се с по-твърда, по-дълга и по-дебела връв, без вид на стъкло. Не е необходима терапия. Болката се купира с нестероидни противовъзпалителни средства. В Европа се прилагат локални хепаринови средства, но са без доказан ефект[9-11].

Невенерически склерозиращ флебит (Nonvenereal Sclerosing Phlebitis)
Предполага се връзка с травма или хронична инфекция. Може да се появи при болест на Mondor и при спонтанен флебит на други вени. Наподобява невенерическия склерозиращ лимфангит, но е по-твърд, по-дълъг, по-дебел и няма вид на стъкло.

Диференциална диагноза: Склерозиращ лимфангит с различни клиника и хистология.
Не е необходима терапия. Препоръчват се локални хепаринови препарати[12-14].

Фимоза (Phimosis)

Състояние, при което има стесняване на отвора на препуциума, водещо до невъзможно свободното му придвижване.

Физиологична фимоза (Physiologic Phimosis)
Обичайно момченцата се раждат с т.нар. физиологична фимоза, която е нормална и се среща при 90% от децата. Дължи се на незрялост на органа и слепване между препуциума и главичката на пениса. Двете повърхности се разделят през първата година от живота, тъй като и двете се кератинизират, като апоптозата играе ключова роля. Състоянието може да се подобри чрез леко придърпване на препуциума по време на къпане и почистване. Ако не настъпи спонтанно отделяне е необходима хирургична намеса[15].

Вродена фимоза (Congenital Phimosis)
Свързва се със структурни различия в препуциума, които правят издърпването невъзможно. Затруднени са както уринирането, така и ерекцията. Потокът на урината не може да бъде насочен, събира се под препуциума и причинява баланопостит. Рискът от карцином на пениса е по-висок. Препоръчва се незабавна циркумцизия.

Възможните причини са остър бактериален баланопостит (обикновено смесени инфекции), остра гонорея с баланопостит, първичен сифилис с шанкър и вторичен оток, шанкроид, херпес симплекс, фиксирана лекарствена ерупция, иритирани кондиломата акумината, суперинфекция на вече съществуващи дерматози (псориазис, атопичен дерматит и др.).

Препуциумът е оточен, придавайки на края на пениса вид на круша. Състоянието е болезнено. Често има отделяне на пус.
Предприема се дорзална инцизия под местна анестезия, като впоследствие се прави циркумцизия. Преди резултатите от микробиологичните изследвания с антибиограма се прилагат широкоспектърни антибиотици, а след това специфична терапия.

Хронична фимоза (Chronic Phimosis)
Най-честата причина е lichen sclerosus, като по мъжките гениталии е известен и като balanitis xerotica obliterans. Засяга предимно по-възрастни мъже, често с диабет или неадекватна хигиена. Развива се хроничен кандидозен баланопостит водещ до фиброза и втвърдяване.
Предприема се циркумцизия с хистологично изследване. При млади пациенти могат да се приложат локални кортикостероиди.

Парафимоза (Paraphimosis)
Спешно състояние, което се получава при пациенти с фимоза, при насилствено оголване на гланс пенис. Впоследствие стеснения препуциум не може да се върне обратно. Избутаният назад стеснен препуциум действа като турникет и нарушава кръвната циркулация. Последва синкаво-еритемен и едемен гланс с възможни усложнения като некроза, гангрена, атрофични промени и др. Парафимозата е силно болезнена.

Ако парафимозата не е налице твърде дълго, може да се направи ръчно репониране от лекар. В противен случай препуциалният пръстен трябва да бъде инцизиран (дорзумцизия), а на втори етап да се извърши циркумцизия. Поради манипулирането на вече увредената тъкан обикновено се препоръчва широкоспектърна системна антибиотична терапия[16].

Баланит и баланопостит (Balanitis and Balanoposthitis)
Баланитът е възпаление на glans penis, поститът е засягане на вътрешния лист на препуциума, а баланопоститът е възпаление на glans penis и препуциума. Баланопоститът е често срещан при нециркумцизирани мъже. Предразполагаща роля играят фимозата, захарният диабет и намален локален имунитет, като например при HIV инфекция или candida albicans, ниската хигиена и травмата от облеклото. Кожни заболявания, които могат да доведат до баланопостит са синдром на Райтер, лихен склерозус, лихен планус,lichen sclerosus et atrophicans, lichen planus/lichen nitrous, balanitis xerotica obliterans, болест на Зуун, псориазис, себореен дерматит, саркоидоза, порокератоза, булозни дерматози, еритроплазия на Кейра, болест на Боуен, боуеноидна папулоза и др. Независимо от причината се разграничават остър и хроничен баланопостит[17,18].

Остър баланопостит (Acute Balanoposthitis)
Причинява с от травма, иритиращ материал, задържане на смегма, алергичен контактен дерматит и инфекции. Сапуните, перилните препарати и дори вагинални секрети могат да причинят иритативен контактен дерматит, а впоследствие и алергичен контактен дерматит.
Обикновено започва от коронарния сулкус, впоследствие обхваща glans penis и вътрешния лист на препуциума. Наблюдава се еритем и едем, често със серозна ексудация. Може да се развие както фимоза, така и парафимоза.

Алергичен контактен баланопостит (Acute Contact Balanoposthitis)
Причинява се от използване на потенциални сенсибилизатори върху пениса. Те могат да са контрацептиви (спермициди), кондоми (латексови, каучукови изделия, лубриканти, консерванти), антисептични средства (формалдехид, кватернерни амониеви съединения, салициланилид, хексахлорофен), антибиотици (включително използвани от партньора), дезодоранти и спрейове за женска хигиена (дезинфектанти, парфюми) и други.
Най-често се засягат гланс пенис и препуциума, но възпалението може да се разпространи и по ствола на пениса. Препоръчва се спиране на потенциалния сенсибилизатор, системна и локална противоалергична терапия.

Остър инфекциозен баланопостит (Acute Infectious Balanoposthitis)
Най-често е вторичен след уретрит при натрупване на секрет под препуциума, причиняващ иритация и мацерация, роля играят още влажната микросреда, незначителните нарушения в целостта на епитела и наличната инфекция. Обикновено започва остро. Налице е серозен ексудат, който може да предизвика едем, водещ до фимоза или парафимоза. Субективно е налице парене или болка. Терапията е с антибактериални средства, като локално за предпочитане са лосиони и кремове.

Хроничен баланопостит (Chronic Balanoposthitis)
Често е следствие на неизлекуван или неправилно лекуван остър баланопостит. Според причинителя е инфекциозен и неинфекциозен. Често се асоциира с диабет, а от културите се изолират Candidа albicans и бактерии.
Обикновено гланс пенис и вътрешния лист на препуциума имат тъмночервен цвят. Налице е ексудат, неприятен фетор и дизурия. Възможно е да последва дистрофия и атрофия на препуциума и гланс пенис, поява на цикатрикси, фимоза и промени във формата на пениса или поява на стеноза на уретралния меатус.
Препоръчва се спазване на лична хигиена, а при срастване на препуциума с гланса е необходимо освобождаване до циркумцизио[18,19].

Кандидозен баланопостит (Candidal Balanoposthitis)
Причинява се от Candida albicans. Предразполагащи фактори са: партньорка с хронична вагинална кандидоза, нециркумцизиран пациент, имунокомпрометиране от ХИВ, кортикостероиди, химиотерапия, неконтролиран диабет, безразборна употреба на антибиотици, лоша хигиена, обезитас, дехидратация, използване на локални иритиращи средства (сапуни, овлажнители, лубриканти), фимоза, всякакъв друг вид баланит. Наблюдават се еритемни макули с фино залющване, еритем с повърхностни ерозии или белезникаво-жълтеникави пустули по гланс пенис и короналния сулкус.

Препоръчват се перорални имидазоли (флуконазол) за 2-3 дни, локални антикандидозни кремове за 7-14 дни и водни разтвори на генциан виолет. При възрастни мъже, когато не може да се овладее хроничния баланит/баланопостит, се предприема циркумцизия.

Цирциниран баланит (Balanitis Circinata)
Най-често е маркер за синдрома на Reiter или е асоцииран с него. В други случаи е проява на псориазис, лихен планус или следствие на бактериален и кандидозен баланит.

Обикновено лезиите започват в коронарната бразда и след това ангажират гланс пенис и вътрешния лист на препуциума. Ясно ограничени са, но са склонни и да се сливат във вид на географска карта. Започва със малки сивкаво-белезникави папули, последват ерозии със сивкав ръб. Понякога има изразен едем причиняващ фимоза. Често са асимптоматични, но може да има парене или сърбеж. Когато е проява на синдрома на Райтер са налице хламидийна инфекция и триадата от уретрит (ендоцервицит, конюнктивит), иридоциклит и ставни прояви. Кожните промени са представени от псориазиформени лезии, keratoderma blennorrhagicum, цирциниран баланит, улцерации по оралната мукоза и дистрофични нокти[20].

Терапията включва кортикостероидни кремове с ниска потентност, но при липса на ефект със средна до висока потентност за една седмица. Лечение на основното заболяване при асоцииране[21].

Zoon Balanitis
Синоними: Balanoposthitis chronica circumscripta benigna plasmacellularis, plasma cell balanitis
Идиопатичен, хроничен, доброкачествен възпалителен мукозит на гениталиите, с инфилтрат от плазматични клетки. Засяга необрязани мъже на средна и напреднала възраст.
Предполага се, че се дължи на иритация, поради задържане на урина и смегма, водещи до лоша генитална хигиена и рецидивиращи инфекции. Допълнително триенето, топлината и постоянната травма оказват влияние. Обсъжда се ролята на хронична инфекция с Mycobacterium smegmatis и с човешки папиломен вирус (HPV)[22-25].
Лезиите най-често са на гланса, но може и на вътрешния лист на препуциума. Налице е единична или множество добре очертани, оранжево-червени, лъскави, влажни, блестящи макули или леко надигнати плаки. Съобщава се за два клинични варианти на Zoon баланит - ерозивен с кървене и вегетативен[26]. Лезиите са хронични, но рядко преканцерозни[27-30]. Протича най-често безсимптомно, но понякога има сърбеж, парене, дизурия и болка.

Диференциална диагноза: кандидоза, лихен планус, инвертен псориазис, вторичен сифилис, фиксираната лекарствена ерупция, алергичен контактен дерматит, генитален херпес, пемфигус вулгарис, еритроплазия на Queyrat (плоскоклетъчен карцином in situ), болест на Bowen и болест на Reiter. Прилагат се кортикостероидни кремове с ниска до средна потентност, локални калциневринови инхибитори и циркумцизия.

Псевдо­епителиоматозен кератотичен и слюдест баланит (Pseudo­epitheliomatous Keratotic and Micaceous Balanitis)
Синоним: Balanitis keratotica et pseudoepitheliomatosa
Представлява хронична хиперкератотична форма на баланит. Предполага се, че е форма на пиодерматит или псевдоепителиоматозен отговор към инфекция. Подозира се, че някои лезии са плоскоклетъчен карцином или вариант на lichen sclerosus[31]. A. L. Krunic и съавт. отбелязват четири фази в развитието му: а) първоначална плакатна фаза, б) късна туморна фаза, в) верукозен карцином и г) трансформация в SCC и инвазия[32].

Наблюдават се слюдести крусти и златисто-белезникави плаки върху гланса, който често изглежда атрофичен. Вроговяването може да бъде изразено до корну кутанеум. Понякога се наблюдават веруки, особено в сулкуса. Протича хронично-рецидивиращо.
Диференциална диагноза: верукозен и плоскоклетъчен карцином.

Локално се прилагат 5-FU, подофилин, кортикостероиди, криотерапия, CO2 или неодимов-YAG лазер, лъчетерапия и хирургична ексцизия, но резултатът е частичен[32,33].

Balanitis Xerotica Obliterans
Синоним: Lichen sclerosus et atrophicus, kraurosis penis
Представя се с бели възпалителни плаки по гланс пенис и препуциума, които понякога причиняват фимоза и стриктура на уретрата. Предполага се, че различни инфекции, хронични възпалителни заболявания или травми на пениса го причиняват[34]. Засяга нециркумцизирани и възрастни мъже. Наблюдават се еритемни или бели хипопигментни лезии върху гланс пенис или препуциума[35].

Първоначално протича безсимптомно, но може да причини фимоза, стриктура на уретрата, дизурия, задържане на урина и бъбречна недостатъчност.

Счита се за преканцероза, въпреки минималния риск.

Диференциална диагноза: псориазис, целулит, контактен дерматит, баланит на Зуун, склеродермия, фиксирана лекарствена реакция, левкоплакия, карцином in situ, плоскоклетъчен карцином и др.[36].

Асимптоматичният balanitis xerotica obliterans не изисква терапия, а при симптоматичния локалните кортикостероиди са основното средство на избор[37]. Второ средство на избор са локалните калциневринови инхибитори - пимекролимус и такролимус. При фимоза се налага циркумцизия, а при стриктура на уретрата – урологична интервенция.

Боуеноидна папулоза (Bowenoid Papulosis)
Синоним: Pigmented penile papules
Заболяване предавано по полов път. Причинява се често от HPV подтипове 16 и 18, отговорни за повечето високостепенни интраепителни лезии прогресиращи до карцином, както и подтиповете 34, 39, 40, 42, 45[38]. Засягат се предимно пениса, но и скротума и ануса. Характеризира се с множество малки, добре ограничени червено-кафеникави до виолетови папули. Повърхността им може да бъде плоска, гладка, папиломатозна или верукозна. Някои папули могат да се слеят в големи плаки[39].

Боуеноидната папулоза може спонтанно да регресира или да персистира години. Рядко се трансформира в болест на Боуен или инвазивен плоскоклетъчен карцином[40].
Лечението включва локално аблативни или деструктивни терапии като CO2 лазер, криотерапия, електрокоагулация, фотодинамична терапия, ексцизионна хирургия, 5-флуороурацил и имиквимод. Въпреки това, често се появяват рецидиви[41-43].

Гангрена на пениса (Penile Gangrene)
Синоним: Fournier gangrene
Бързо прогресиращо и животозастрашаващо заболяване, аналог на некротизиращия фасциит. Израз е на остра некротична инфекция на кожата и подкожната тъкан на скротума, пениса и перинеума, придружена от тромбоза на захранващите артерии, водеща до гангрена, с прояви на тежка интоксикация и полиорганна недостатъчност.
Развива се често при имунокомпрометирани пациенти с диабет, обезитас, алкохолна зависимост и карциноми. Причинява се от грам-положителни, грам-отрицателни бактерии и анаеробни микроорганизми[44-47].

Налице е еритем и едем на гениталната и перинеална области, последвани от некротични промени, като може да се засегне коремната стена. Изразената локална болка е придружена от системни инфекциозни симптоми като неразположение, треска, фебрилитет, гадене, повръщане, тахикардия, тахипнея и задържане на урина[48,49].
Диагнозата се подкрепя от кръвните и микробиологични изследвания, от ултразвуковото изследване, рентгеновото изображение и компютърната томография[50-53].
Смъртността е около 30%, като пациентите с диабет с HgA1cа с по-лоша прогноза[54,55].

Диференциална диагноза: Торзио на тестисите, епидидимит, целулит, абсцес, гангренозен баланит, ингвинална лимфогрануломатоза, сифилис, мек шанкър и синдром на Стивънс-Джонсън[48,63,56].

Първо се прилагат емпирични широкоспектърни антибиотици, най-често гентамицин и клиндамицин, за да се обхванат както анаеробните, така и аеробните микроорганизми, а след микробиологичното изследване – насочена антибиотична терапия. Бързо предприемане на дебридман! Последваща пластична реконструкция.
Некроза вследствие на деквалиниев хлорид и хлороквиналдол (Dequalinium and Chloroquinaldole Necrosis)

Интертригинозна некроза от употреба на лекарства съдържащи деквалиниев хлорид или хлороквиналдол като дезинфектанти.

Повечето пациенти са използвали продължително комбинацията от кортикостероид и деквалиниев хлорид или хлороквиналдол. Често има предшестващ хроничен баланит. Реакцията е токсична, а не алергична. Засягат се предимно гланс пенис и препуциума[57,58].

Наблюдават се бели некротични зони отделени от незасегнатата лигавица на гланса с тесен възпалителен периферен пръстен. Лезиите са асимптоматични. Рядко има системни прояви, като треска или лимфаденопатия.

Болести на скротума
Пруритус на скротума (Pruritus Scroti)
Сърбежът по кожата на скротума може е проява на друга дерматоза (атопичен дерматит, себореен дерматит, псориазис, контактен дерматит и др.), но често не се открива причина за него - идиопатичен пруритус скроти. Налице е еритемоедемен скротум с малко ерозии, екскориации и дори лихенификация. При засилване на еритема може се добавят папули или пустули. При хронифициране скротумът се уголемява със задебелени и увеличени кожни гънки, което е еквивалент на тежък лихен симплекс хроникус. Някои пациенти могат да имат трайно зачервяване на скротума, свързано с пруритуса (синдром на червения скротум).
Pruritus scroti при липса на основно заболяване е проблем както за пациента, така и за дерматолога. Препоръчва се на пациента медицинска козметика за атопична кожа и да не използва локални кортикостероидни и антимикотични средства.

Скротални лезии
Кисти на скротума (Scrotal Cysts)
Обикновените епидермоидни кисти са множествени върху скротума и често калцират. Могат да се разязвят и инфектират. Често са болезнени, с усещане за тежест в скротума и дискомфорт[68].

Ангиокератоми (Angiokeratomas)
Повечето пациенти са в напреднала възраст. Обикновено лезиите са множествени, малки 2-4 mm тъмночервени папули. По-големите могат да тромбозират и да бъдат погрешно диагностирани като меланоцитни тумори. Измененията са доброкачествени и се отстраняват с електрокаутер или лазер[69].

Други промени в гениталната област на мъжете
В допълнение на по-горе разгледаните промени в гениталната област на мъжете могат да се локализират и: полово предавани заболявания – сифилис, гонорея, уретрити, HIV инфекция и СПИН, хламидиални генитални инфекции и трихомоназа; инфекциозни дерматози – вирусни, бактериални, микобактериални, спирохетни и микотични инфекции, ектопаразитни заболявания; дерматози – псориазис, лихен планус, дискоиден лупус еритематозус, булозни дерматози, себореен дерматит, фиксирана лекарствена реакция, Лангерхансова хистиоцитоза, витилиго и акне инверса; улцерозни заболявания - афти, синдром на Behçet и синдром на Crohn; доброкачествени и злокачествени неоплазми. Перианалната и ингвиналната област са най-честото място за екстрамамарната болест на Paget. 

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.